原发性脑干损伤42例临床分析

麻来峰

原发性脑干损伤较少见，是一种严重的，甚至是致命的损伤，约有10% ～20%的重型颅脑损伤伴有脑干损伤［1］，常与颅内出血或脑挫裂伤同时伴发，复合伤比例高，临床症状相互掺杂，预后很差，致残率、死亡率均很高，因此准确诊断和正确治疗十分必要，总结2000年2月至2009年12月我科此类患者的救治经验，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 42例患者中男32例，女10例;年龄2～72岁，平均36.4岁。致伤原因:交通伤28例，坠落伤9例，钝器打击伤5例;根据入院GCS评分:3～5分22例，6～8分14例，9～12分6例;其中双侧瞳孔散大、对光反射消失8例次，单侧瞳孔散大22例次，瞳孔呈针尖大小5例次，瞳孔多变7例;生命体征改变(主要表现为高热，脉搏细弱，血压下降，呼吸节率不整、缓慢、间断)38例次。

1.2 合并伤 42例患者单纯性脑干损伤10例，其余分别合并有外伤性蛛网膜下腔出血22例次、颅底骨折12例次、脑挫裂伤并脑实质出血9例次、硬膜下血肿4例次、肋骨骨折、肺挫伤、肝、脾破裂各2例次。

1.3 影像学表现 42例患者全部行CT或MRI检查，表现为脑干挫裂伤出血7例，环池出血5例，弥漫性脑肿胀(环池变窄或消失)4例，颅内多发点状出血2例，第4脑室出血1例，23例无明显脑干受累的典型影像表现。

1.4 治疗

1.4.1 手术治疗 施行手术治疗的临床指征为:①开放性颅脑外伤患者;②有明显颅内血肿占位效应，血肿量幕上＞30 ml，幕下＞15 ml者;③广泛或局限性脑挫伤致重度脑水肿，CT显示脑中线移位＞5 mm，或脑疝危象者，本组有16急诊行开颅血肿清除术或去大骨瓣减压术。

1.4.2 非手术治疗 ①一般治疗:保持呼吸道通畅。血氧饱和度＜95%或有呕吐物误吸、呼吸节律不平稳、排痰不畅者等，都应及时行气管切开术，必要时呼吸机辅助呼吸。用亚低温及人工冬眠疗法，控制患者的高热、躁动不安及抽搐发作，可同时用冰帽、冰毯全身降温治疗;②药物治疗:联合运用20%甘露醇、呋塞米、甘油果糖和20%人血白蛋白加强脱水治疗;伤后24 h内使用尼莫地平预防脑血管痉挛，合并肺挫伤患者适当使用激素，抗生素预防肺部感染;用西咪替丁或奥美拉唑防治消化道应激性溃疡出血;适当应用脑细胞活化剂;③支持疗法:伤后48 h内给予留置胃管，鼻饲流质饮食，早期胃肠内营养，以恢复胃肠功能，注意水电解质的平衡，尽快使患者机体达到正氮平衡状态;④随时注意病情变化，适时进行实验室及其他相关检查，尽早发现并发症，及时对症处理，使患者尽快进入恢复期。

1.4.3 恢复期治疗 患者生命体征平稳后进入恢复期一定要尽早行高压氧治疗，加强肢体主动、被动功能锻炼，给予言语、音乐唤醒刺激，促进语言功能尽快恢复，加强营养使患者达到正氮平衡，增强体质并积极配合应用中药、促神经康复药物、针灸、理疗治疗。

2 结果

2.1 治疗结果 伤后住院时间2 h～192 d，平均住院46.5 d，经抢救治疗，救治成功的患者平均住院86.5 d。住院期间苏醒患者的昏迷时间10～86 d，平均34.7 d(意识苏醒标准为:呼唤睁眼，遵医嘱自主活动，自主进食，GCS评分均在12分以上)。合并脑脊液耳漏、鼻漏者13例次。

2.2 预后 本组存活病例随访0.5～2年，根据GCS评分标准分为:①恢复良好12例(28.5%)，无或仅有轻微神经功能障碍，生活完全自理，成人能工作、学习;②中残 9例(21.4%)，意识清楚，能回答简单问题，有部分神经功能障碍，生活大部分能自理;③重残4例(9.5%)。患者仍处于朦胧、痴呆状态，有明显神经功能障碍，能自主进食，生活不能自理，需他人照顾;④植物生存2例(4.7%);⑤死亡15例(35.7%)。15例死亡患者中，入院时以GCS 3分8例，4分3例，5分3例，8分者1例。12例因脑干功能衰竭导致呼吸、循环骤停于入院72 h内死亡，1例因急性肾脏功能衰竭于伤后第6天死亡，2例因急性呼吸窘迫综合征(ARDS)于伤后第9天死亡。

2.3 并发症 并发肺部感染8例，急性肾功能不全3例，消化道出血9例，全部经治痊愈;11例于伤后7～71 d出现硬膜下积液，其中9例经钻孔外引流术治愈，2例硬膜下积液量少经保守治疗治愈;3例并发交通性脑积水行侧脑室-腹腔分流手术治愈。

3 讨论

交通事故是原发性脑干损伤的常见原因，本组交通伤达28例(66.7%)，高出坠落伤9例(21.4%)，钝器打击伤5例(11.9%)。致伤原因与国内报道文献相仿［2］。

文献报道［3］许多原发性脑干损伤后早期CT可见上段脑干周围蛛网膜下腔出血，特别是四叠体池、环池等中脑背侧脑池。同时颅脑CT扫描也可见脑干部位密度不均匀或有点片状出血的改变。原发性脑干损伤多呈持续性昏迷，无中间清醒期。本组病例原发性昏迷都超过6 h，并多伴有瞳孔改变和体温、呼吸、心率、血压等生命体征的变化，中脑损伤还可出现去脑强直、角弓反张及椎体束征。原发性脑干损伤伤情危重，常常有合并伤存在，故一定要仔细询问受伤经过、严格体格检查，必要时行胸腹部B超，胸腹部、脊柱、四肢的X线或CT检查，以防漏诊、误治。

目前原发性脑干损伤的治疗尚无突破性进展，治疗常常沿用传统的综合治疗方案，急性期采用呼吸道管理、吸氧，第一时间纠正低氧血症，改善并保证脑及重要器官供氧;有颅内较大血肿占位或严重颅高压需急诊行手术清除血肿去骨瓣减压、后颅窝减压手术治疗;以及降颅压、止血、抗感染、改善微循环、预防消化道应激性溃疡及脑细胞活化剂药物应用治疗;亚低温、人工冬眠及升压药等维持生命体征平稳，维持水电解质代谢平衡;恢复期多采用高压氧结合针灸、理疗、中药及神经营养药物等辅助治疗措施。

在提高原发性脑干损伤的疗效方面，笔者认为:①保持呼吸道通畅，一定要使血氧饱和度达到95%以上。尽早常规行气管切开术，必要时呼吸机辅助呼吸;②应用亚低温治疗可以有效地降低增高的颅内压，减轻脑组织水肿;③控制颅高压。应用甘露醇、呋塞米等强脱水剂，钙离子拮抗剂、巴比妥类药物及过度换气等。侧脑室外引流术、手术颅内血肿清除术、去骨瓣内外减压术及后颅窝减压术。对入院已发生脑疝或脑危象的患者，若能在入院后尽早手术，常有可能使部分患者绝处逢生;④在治疗过程中若出现硬脑膜下积液或脑积水患者，应及时给予手术治疗。本组合并硬模下积液11例，其中9例手术，保留外引流管4～7 d，平均引流出血性或淡黄色脑脊液1250 ml，全部患者于手术后4～28 d(平均12.5 d)苏醒，取得了较好疗效。3例合并脑积水患者，均行侧脑室-腹腔分流术，术后意识明显好转;⑤尽早行高压氧治疗;⑥加强基础护理，维持营养，注意水电解质平衡。防止消化道应激溃疡出血、压疮形成、呼吸系统及泌尿系统感染，恢复期加强功能锻炼，以提高治愈率;⑦本组死亡率较低，可能与患者入院即能入住我院神经外科病房，给予及时合理治疗有关，因此专科救治，十分必要，应引起注意。

［1］ 王忠诚.神经外科学.湖北科学技术出版社，2005，422.

［2］ 王伟明，李夏良，赵保，等.严重原发性脑干损伤手术减压治疗的临床研究.中华急诊医学杂志，2003，12(5):338.

［3］ 张筠，魏学武，张以忠，等.弥漫性轴索损伤的CT诊断.中国实验诊断学，2008，12:985-987.