加强病案书写管理 提高医疗质量

韩润芳

病案是指患者在门诊、急诊、留观及住院期间全部医疗资料的总称。病案是患者病情及医师进行医疗过程的如实反映，是医师进行医疗工作的依据，是医疗、教学、科研、预防及医院管理的重要医学信息资源，是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据。

病案管理是一门集多学科为一体的具有较强科学性、专业性、技术性的综合学科，涉及到多种学科的知识；是医院医疗质量的历史反映；是医院管理的重要组成部分。在此，结合本院病案管理实际情况谈一点体会。

1 病案书写中存在的问题

1.1 病案首页书写中存在的问题

病案首页是医疗统计最基本的数据来源，要求每项记录完整、准确。①身份证号漏填、填写不详、未带或根据患者年龄自行编写；②损伤、中毒的外部因素漏填或填写不具体；③住址填写不详，联系人姓名漏填、乱填现象较为普遍；④职业填写不准确，未按卫生部统计报表制度中《职业与分类》要求填写；⑤手术记录、输血品种和危重患者抢救次数漏填或错填；⑥个别病案无科主任或质控人员签名而轻易出科。

1.2 入院记录中存在的问题

①主诉超过20个字，不能导致主要诊断；②现病史过于简单，缺少疾病的原因和诱因、疾病初发情况、发展情况、自觉症状及治疗情况等；③既往史填写不详细或漏填，如患者有药物过敏史，但未具体描述过敏表现；④个人史中月经、生育史填写错误，如小儿、男性患者出现月经、生育史；⑤体格检查缺项，体温、脉搏等不填写。

1.3 病程记录书写中存在的问题

病程记录是继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化、重要的辅助检查及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等[1]。①首次病程录与入院记录主诉不相符；②上级医师查房记录无上级医师审阅、修改并签名；③对实验室及其他辅助检查的异常结果缺少分析、处理意见，或者记录过于简单，不能反映疾病的转归过程；④对次要诊断在病历中查不到任何诊断依据；⑤患者住院时间长达1个月，无阶段小结，或超过2个月无第2次阶段小结；⑥特殊操作记录（腰椎穿刺、胸、腹腔穿刺、各类插管等）与病程记录混合书写[2]；⑦特殊用药或更换用药无分析；⑧抢救记录过于简单，未记录患者病情变化情况、抢救时间及措施、抢救结果等。

2 狠抓病案书写管理，促进医疗质量的不断提高

2.1 健全医疗质量管理体系，完善制度规范

2.1.1 建立三级病案质量监控组织

①医院病案质量管理委员会；②医院医疗质量控制专家组；③各临床科室医疗质量控制组。三级组织紧密衔接、层层抓落实，构成一个结构清晰、职责明确、动态监控的病案质控网络体系。

2.1.2 健全病案书写各项规章制度

现代管理学认为，规章制度是最具权威的约束力[3]。为进一步规范医院病历书写格式，加强病历书写内涵，巴州人民医院先后制定《电子病历管理规定》、《病历书写基本规范》等多项制度。

2.2 加强医务人员教育和培训，提高病案管理人员整体素质

2.2. 为抓好病历书写源头质量，医院加强对新招聘住院医师及来院进修、实习医师的岗前培训，使他们对病案书写的认识提高到法律意识层面；同时在科室轮转时必须每月书写4份完整的大病历，带教医师对其病案进行严格审核、修改，不合格的病案要求退回重写，使病案质量得到提高。

2.2.2 一个称职的病案管理人员应具备良好的职业道德素质、医学基础知识、案管理专业知识及计算机应用能力。目前多数病案室工作人员未经过专业培训，多由医生、护士转岗而来。因此，病案管理人员应通过继续医学培训教育、网络、报刊、杂志等各种渠道不断加深自身专业学习，提高综合素质，以适应当今医学的快速发展。

2.3 紧抓环节质量控制

2.3.1 住院病案网上监控

自电子病案在我院全面推行以来，医务部工作人员每天通过网上病案质控系统对运行病案进行网上实时监控。存在的主要问题：未在规定时限内完成首次病程录、入院记录等书写；为了应付检查，粘贴复制病案或仅有入院记录框架，无具体内容；书写完成的病案未及时打印。

2.3.2 各临床科室医疗质量控制组对病案质量的检查

每月对本科病案进行检查，并将检查结果的汇总、分析、评价记录在科室的“质量管理本”上。主要检查：新入院、危重、手术、术后患者病历书写的及时、准确性；首次病程录、入院记录、第一次上级医师查房录的时效性，防止拖延时间过长而写“回忆录”；三级医师查房制度的落实；上级医师是否审核、修改下级医师书写的病案等。

2.3.3 医院医疗质量控制专家组对病案的监控

病历书写的过程就是医疗质量形成的过程，强化病历书写是提高医疗质量的基础[4]。每月由业务副院长带队，医务部统一部署，联合药学部、护理部、院感办对各个临床科室进行检查。主要内容有：各项核心制度的落实情况；病程记录是否重点突出，有分析、有判断，会诊记录是否完整，能反映会诊医师意见；入院72h有无入院诊断，诊断是否合理，依据是否充分，药物的应用是否合理尤其是抗生素的应用是否规范等。

2.4 对病案终末质量管理给予充分重视

继续重视终末质量监控，把终末质量监控当作环节质控的重要补充[5]。病案信息科管理人员检查出院患者病案归档及时性、完整性。返聘专家对所有出院病案，特别是疑难、危重患者病案及环节检查中发现问题较多的病案进行细查，每月对检查出的返修病历及乙级病历，及时通过院内网反馈给科室。

3 定期讲评、落实奖惩

3.1 医务部每月对各环节检查的问题进行收集、汇总，公布在院内网上；每季度对各质控指标进行分析、讲评，并刊登在医院《医疗质量专刊》中；每半年组织一次病案展评，通过以上措施促使科室医师对病案书写中存在的问题积极整改落实。

3.2 病案质量的高低与科室奖金挂钩，每个月在科室医疗质量总评分上扣分，经管办按照相关规定扣除科室当月绩效工资。对病案展评中选出的优秀病案，在院周会上提出表扬，并给予奖励；对每月检查出的返修病历及乙级病历按照相关规定给予经济处罚。

[1] 高开焰,权循珍.病历书写规范(修订版)[M].合肥:安徽科学技术出版社,2004.

[2] 沈明霞.病历书写常见缺陷、错误浅析[J].中国病案,2008,9(9):21-22.

[3] 甄胜西,王琦,吴清香等.建立现代医院医疗质量评估体系的实践[J].中国医院管理,2004,24(10):19-20.

[4] 慕芳,王艳华,靳元慧.加强病历书写质量管理,提高医疗质量,防范医疗纠纷[J].吉林医学,2005,10(26):1110.

[5] 林海丽,高艳华.电子病历对病案管理的影响及对策[J].中华医院管理杂志,2001,17(6):379.