内镜下高频电切除术切除结肠息肉的临床分析

吴文元

结肠息肉是指任何突出于肠腔内的隆起性病变,但一般所指为黏膜局限性隆起,包括隆起型、平坦型和侧向发育型。由于结肠息肉临床上常无症状,即使出现某些消化道症状如腹胀、腹痛、腹泻、便秘等也较轻微和不典型,易被忽视[1]。一般多以便血、大便带血、黏液血便来就诊,易误诊为痔疮等肛门疾患或 “痢疾”而延误必要的检查[2]。结肠息肉是结肠癌的癌前病变,及早在内镜下切除能防止结肠癌的发生。有资料显示内镜下彻底切除息肉能阻止 76%～90%的结肠癌发生[3]。由于内镜下治疗设备不断更新,高频电切除术不仅可以成功切除小息肉,而且能成功切除直径 ＞2.0 cm的大息肉[4]。近年来,我院在内镜下采用高频电切除术治疗结肠息肉,取得较满意的效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择 2005年 9月—2009年 3月我院收治的 233例患者为研究对象,共 319枚息肉。患者均经常规结肠镜检查为结肠隆起型息肉,术前组织病理学活检未发现癌变。排除标准[4]:平坦型息肉:息肉隆起高度 ＜2 mm;凹陷型腺瘤;侧向发育型肿瘤;家族性腺瘤病已发生癌变者、Gardner综合征、Turcot综合征、多发性腺瘤、Peutz-Jeghers息肉;有内镜检查禁忌者或肠道内容物较多影响视野者;凝血功能障碍者;息肉质地僵硬或质脆、表面存在溃疡病变;术前影像学检查发现可疑淋巴结或相邻脏器有癌细胞转移者;术前活检病理检查证实癌变者。

入选对象中,男136例181枚,女97例 138枚;年龄 17～88岁,平均 (47.1±15.8)岁;1枚息肉 163例,2枚息肉57例,3枚息肉 10例,4枚息肉 3例。发病部位:各肠段均有息肉分布,其中直肠 67枚 (占 21.0%);乙状结肠 111枚(占 34.8%);降 结 肠 46枚 (占14.4%);脾区 1枚 (占 0.3%);横结肠43枚 (占 13.5%);肝 区 10枚 (占3.1%);升结肠 39枚 (占 12.2%);回盲部 2枚 (占 0.6%)。息肉类型分类:通过息肉表面性状发现未分叶光整型息肉137枚 (占 42.9%);未分叶不光整型息肉 91枚 (占 28.5%);分叶光整型息肉43枚 (占 13.5%);分叶不光整型息肉48枚 (占 15.0%)。

1.2 治疗方法 患者术前口服 33%硫酸镁溶液 50 ml,然后饮水 2 000 ml,常规肌肉注射解痉灵 10mg。术前进行全结肠镜检查,到达回盲部后退镜,确定息肉数目、部位、形状、大小、隆起高度、基底宽度,尽量吸尽肠腔内残留的液体,防止视野不清和通电时产生异常电流导致电凝及电切困难,抽气与注气交替进行几次置换肠腔内气体,防止通电时气体爆炸发生。术前常规通电检查,证明仪器及线路正常。息肉切除采用高频电圈套切除法,发现息肉后,选择适当的圈套器,利用调节镜端的弯角、旋转镜身,改变患者体位方向等,使息肉置于视野最佳位置,即整个息肉清晰充分暴露在视野中,息肉与镜端相距约 2 cm,插入并打开圈套器,套持息肉后,缓慢地关闭和收紧圈套拌。通电后选取混合电流,先凝后切,反复间断多次通电,逐渐割断。＜0.5 cm的息肉采用活检钳咬持息肉,退至镜端后随内镜一起退出,术后息肉行病理检查。0.5～2.0 cm的息肉用吸引的方法吸到息肉回收器内或将息肉吸至内镜活检孔处随镜退出。如术中残蒂少量出血,则先给予冰的0.9%氯化钠溶液、去甲肾上腺素冲洗,如仍少量渗血则予电极电凝止血。如搏动样出血,则立给予 3%高张盐水、肾上腺素、利多卡因局部注射止血,大多立即止血,如仍少量渗血可用电极电凝巩固止血。时间为术后 3～6个月。采用结肠镜复诊方式进行随访。

1.3 疗效评价[5]有效切除:息肉完全切除无残留。无效切除:息肉切除不完整导致术后 7 d复查时发现原切除病灶处有残留。复发:随访时肠镜检查发现原切除部位仍有病灶 ＜1 cm者,经活检或手术切除后病理学证实为同一腺瘤。

1.4 并发症判定 (1)出血:早期出血为术中或术后 24 h以内的出血,晚期出血为内镜术后 24 h～7 d的出血。 (2)穿孔:术中证实或术后患者经腹平片证实有气腹征或经手术证实有穿孔存在。

2 结果

2.1 治疗效果 319枚息肉均在内镜下高频电圈套切除法成功切除,术后复查未见残留,随访未见复发,有效切除率为100%。

2.2 并发症发生情况 319枚息肉中共38枚发生出血并发症,发生率为 11.9%,其中 31枚息肉为早期出血 (9.7%),另有 7枚 (2.2%)为延迟性出血;无穿孔并发症发生。31枚早期出血中渗血 30枚、搏动样出血 1枚,经止血治疗后均成功止血。术后 7枚延迟性出血患者均为轻度出血,经卧床休息后自行停止。

3 讨论

结肠息肉是消化系统的常见疾病,近年来新型电子内镜的不断开发运用及普及,提高了此类疾病的发现率和内镜下切除率。但如何提高内镜下结肠息肉治疗的成功率、有效率,降低并发症的发生是内镜医师所必须考虑的问题。

结肠息肉的治疗方法较多,主要有高频电凝切除法、激光及微波灼除法、尼龙丝结扎法及氩离子凝固法等[6-8]。高频电凝切除法是目前应用最广泛的方法,其原理是利用高频电流产生的热效应使组织凝固、坏死而达到切除息肉的目的。本研究中,所有息肉均在内镜下成功切除,有效切除率为 100%。内镜下结肠息肉治疗术后常见的并发症包括:出血、穿孔、术后息肉切除综合征、病灶残留。出血是内镜下结肠息肉切除术后较为常见的并发症,可能在术中即刻出现,也可能发生在术后称为延迟出血[8]。本研究中,38枚息肉术中发生出血并发症,发生率为 11.9%,其中 31枚息肉为早期出血 (9.7%),均为术中出血,主要原因在于息肉基底电凝不充分,未能完全阻断息肉基底部滋养血管即进行电切治疗而发生术中出血。在术中内镜下注射利多卡因可通过收缩动脉血管,高张盐水注射在局部形成高渗环境延长肾上腺素作用,并使周围组织肿胀,血管类纤维蛋白变性,出血血管狭窄,闭塞及血栓形成而止血,成功率达 100%。另有 7枚 (2.2%)息肉发生延迟性出血,为息肉电凝切除创面钦夹封闭后,因术后黏膜肿胀致钦夹脱落,出现轻度出血,经卧床休息后自行停止。

综上所述,内镜下高频电切除术治疗结肠息肉安全、可靠、有效。如术中或术后发生出血,则应积极进行内镜下治疗,少量渗血和搏动样出血通过药物喷射及电凝止血效果好,值得临床推广应用。

1 张德龙,刘红云.内镜下诊治大肠息肉 546例临床分析 [J].河北医药,2008,30(4):509.

2 周骥,付雄,周正华 .无痛内镜下消化道息肉电凝切除 52例临床分析 [J].现代消化及介入诊疗,2008,13(4):264-268.

3 冉君 .经胃镜高频电圈套切除胃息肉 56例[J].锦州医学院学报,2004,25(3):66-67.

4 Park D,Lauwers GY.Gastric polyps:c lassification and management[J].Arch of Pathol Lab Med,2008,132(4):633-640.

5 刘俊,候晓华 .消化道良性隆起病的灶内镜诊断标准及评价 [J].临床消化杂志,2006,35(18):138-139.

6 Helbig C,Rex DK.Chromoendoscopy and its alternative for colonoscopy:Useful in the United State[J].Rev Gastoenterol Disord,2006,6(12):209-220.

7 张轶群,姚礼庆,徐美东,等 .结直肠大息肉的内镜下治疗 [J].中华消化内镜杂志,2005,22(1):60-62.

8 王炜,刘斌,杨志明 .经内镜注墨定位在腹腔镜结直肠癌根治术中的应用 [J].中国全科医学,2009,12(3):375.

9 Sano Y,Horimatsu T,Fu K,etal.Magnified observation of microvascular architecture using narrow band imaging(NBI)for the differential diagnosis between non-neoplastic and neoplastic colorectal lesion:a prospective study[J].Gastrointest Endosc,2006,6(3):98-102.