口腔神经症四例诊治分析

叶 宇,黄卡立

近年来,随着社会的发展进步,人们的生活和工作节奏明显加快,由这些社会因素和行为因素造成了人们心理压力普遍增加,各种心理疾病也明显增加。笔者在口腔科的日常诊疗活动中也遇到了许多心理疾病患者,其中比较多见的是神经症。据全国流行病调查表明,神经症患病率已达到 22.2%[1]。然而很大一部分口腔科医生在心理、精神医学方面知识存在欠缺,不了解很多以口腔疾患为主诉的疾病除了器质性病变外还和精神心理因素密切相关。因此对于口腔科临床中的一些“怪病”无法诊断和治疗,甚至会误诊,成为医疗纠纷的隐患。还有部分口腔医生在诊疗过程中由于语言不当,造成患者医源性心理疾病等。因此,笔者以 4例前来本院就诊的口腔神经症患者为例,对其发病及诊治过程进行详细分析和讨论,希望能对包括全科在内的各专业医生接诊该类患者时有所帮助。

1 病例简介

1.1 病例 1,男,54岁,已婚,工人。因右下牙槽骨反复胀痛而来诊。患者右下后牙曾有修复史,4年前觉修复体处疼痛到当地口腔门诊拆除后症状没有消除,遂到另一家口腔门诊拔除其中一牙,仍感不适,后到市某医院就诊时该院医生告诉患者有可能修复前残根没有拔完,并予 X线检查,但未显示有残根存在。医生开了口服药,回家服药后患者觉病情仍没有好转。从此就认为自己口内还有残根存在,怀疑医生诊治时没有发现。此期间患者先后去了多家医院 (包括省级医院)口腔科就诊,均没有发现残根,还做过 B超、脑电图、颅脑 CT以及其他多项实验室检查,证实未发现器质性病变,但患者均认为医生开的药没有效果。此外,患者还经常买医学书籍,将自己的病情对号入座,还提醒医生,要医生注意自己是否发展为颌骨囊肿或三叉神经痛等病。来我科就诊时诉右下牙槽骨每天都保持有胀痛,并反复用手指抠右下牙槽嵴,说残根在口腔内移动,不及时拔就会跑到其他位置,以后还会发展成颌骨囊肿或三叉神经痛等。家人述其晚上经常对着镜子用手或小刀抠右下牙槽嵴要挖出残根,甚至一晚上都在抠。查体见患者面容憔悴、表情痛苦,右下 2～8牙均已拔除。余牙正常,全面体检也无异常。仅右下牙槽嵴黏膜多处溃疡。当时告之患者其疾病本身并不严重,予抗感染药及漱口水,瞩其勿抠下牙槽并叫家人监督。5 d后复诊见溃疡基本愈合,但患者诉感疼痛仍没有完全消除。在谈话期间,还不自主地用手抠下牙槽嵴,并指出残根位置。该患者每次进诊室均较合作,也能被医务人员的话暂时说服,但离开诊室几分钟后又返回来,并指出残根又跑出来了,要求拔除。如此反复三四次后才能由陪人带走。之后每月都要就诊一两次,每次都要反复走出诊室又返回来几次才不情愿离去。请精神科医生会诊,符合疑病性神经症的诊断。后心理科医生了解到该患者解放前家庭为地主成分,文革期间曾被反复批斗,曾有过一次被捆进 “猪笼”里扔到池塘浸水的经历。此后就变得凡事疑神疑鬼,易失眠,过分关心自己健康。该患者经精神科以解释、共情、鼓励等心理疏导及配合药物治疗半年后症状有较大缓解。

▲点评:接待此类诊治过程较为复杂的患者,要求口腔科医生具备扎实的专业知识,详细了解病史,同时还要具备足够的精神科专业知识,识别躯体化的情绪障碍,才能辨别出是否属于本专业疾病。在诊疗过程中应尽量回避讨论症状,与患者建立良好的关系。可取得亲属的协助,在患者信赖医生的基础上引导患者认识疾病的本质。

1.2 病例 2,女,28岁,未婚,教师。因修复体缺陷而来诊。曾在当地医院行上左右中切牙冠修复半年,因颜色不合适到我院要求重做。2008年1月在我院医生 A处进行常规试戴冠时感觉满意,粘固半月后,患者感觉左中切牙冠过长,要求磨短。4月以颜色不够逼真要求重做。于重做两周后以颜色不够逼真和易形成牙垢导致口臭又要求重做,医生向其进行解释和卫生教育后同意不重做。当年 6月份又感觉和旁边牙不够平齐再次要求重做,解释无效后医生 A报告至我处。经详细询问患者情况,了解到该患者是一位优秀的小学教师,工作负责认真。由于在升学率上有指标,工作压力比较大。修复前曾因上切牙间隙过大常被学生起外号。由于工作忙,起初未放在心上,2年多前相亲被男方抱怨其门牙缝过大,从那时起就整天想着牙缝问题,不敢笑,经常失眠。后到当地医院行上左右中切牙冠修复,感觉不够逼真,多次到该院要求修改,导致该院医生都躲着她。后来发展到不愿上课,只好在家休假,症状仍无好转。经会诊,属于典型的抑郁症,建议住院治疗。原因可能是工作过分紧张,被人指责牙间隙过大是诱因。

▲点评:对于这类患者,不但要从口腔专业方面满足患者的要求,还应从心理方面寻找原因,解决患者的心理问题。抑郁症的自杀率非常高,单纯口腔科治疗的风险很大,碰到类似患者必须动员其接受专业的心理治疗。

1.3 病例 3,女,51岁,已婚,农民。因口腔溃疡反复发作2年来诊。曾到当地镇医院治疗效果不佳,医生怀疑 “舌癌”建议其到上级医院检查。到上级医院肿瘤科就诊仍按口腔溃疡治疗,不久后又复发,进食及说话均受影响。该患者认为已患不治之症,终日担心忧虑,不思饮食,经常用镜子照口腔看溃疡有无变化,之后出现坐卧不安,惧怕黑夜,经常失眠,不断写遗嘱安排家人在其死后的生活。到我科就诊后查体见:双眉紧锁,形容憔悴,精神抑郁。左下 567金属不良修复体,修复体颊侧锋利,致对应颊黏膜形成创伤性溃疡。临床诊断:创伤性溃疡,疑病性神经症,焦虑症。治疗:拆除不良修复体,给予漱口水含漱。一周后溃疡愈合,但患者担心 “舌癌”的包袱仍没有放下。因此同时给予心理疏导,解除思想顾虑,配合多虑平和安坦药物治疗后焦虑感消失,精神明显好转,以中药调理月余诸症消失。

▲点评:疑病性神经症和焦虑症的诊断技巧在于这类疾病除器质性病变外还常伴有以下特点:(1)对身体健康的过份担心;(2)对身体的过分注意,过分觉察和感觉过敏;(3)患病行为的特殊模式;(4)疑病观念。在治疗方面要注意消除患者心理压力和完善患者个性。

1.4 病例 4,女,9岁,小学四年级学生,因牙痛半年而来诊。半年前出现每逢家长欲送其上学就牙痛,不能进食,不愿上学,并要求在家自学的现象。尤其碰到上数学课就打电话给家长,说已学会不用上课了。后发展到家长送其上学如不站在教室外就借牙痛逃跑回家。期间各任课老师均和患儿谈过话,均未奏效。家长以为患儿牙齿有问题带患儿到过多家医院口腔科就诊,给予抗感染药物,无好转。到我科后查体见:全口混合牙列,排列正常,无龋坏,牙龈及口腔黏膜均正常。该患儿无法指出明确疼痛部位,经检查可以排除口腔方面的疾病。后问及患儿的疼痛时间,家长说患儿离开学校后就不再牙痛,一切都正常。询问得知患儿牙痛前曾罹患重感冒,经过1周多的治疗病情好转。由于医治感冒耽搁了学习,导致期中考试数学成绩不好拉低了本班的排名,为此遭到数学老师严厉批评,患儿遂对上数学课产生畏惧情绪,后发展到以各种借口不愿上学。请精神科医生会诊诊断为学校恐怖症。后通过精神科医生对患者进行细致的心理疏导,引导患者识别和改变负性情绪,给予关怀、鼓励、解除其不安和恐惧心理,并配合小剂量药物治疗。患儿上述症状很快减轻,两个月后消失。一年后随访学习生活已正常。

▲点评:学校恐怖症发病率近年有逐渐增多的趋势,多见于 7～12岁的小学生。由于存在各种不良心理因素,使学生害怕上学、害怕学习,具有恐怖心理,故又称 “恐学症”。这类孩子均有以下的性格特点:胆小、仔细、敏感、多疑,特别爱面子,依赖性大,生活上和精神上独立性差,经不起批评;或孩子的家长、老师及本人期望过高,超过患儿心理所能承受的程度,导致孩子心理失衡,逐渐形成恐惧感。

2 讨论

神经症是指一组有大脑功能轻度障碍的疾病的总称,包括神经衰弱、强迫症、焦虑症、恐怖症、躯体形式障碍等,主要表现为焦虑、抑郁、恐惧、强迫、疑病或神经衰弱症状。本障碍有一定人格基础,起病常受心理社会 (环境)因素影响。症状没有可证实的器质性病变作基础,与患者的现实处境不相称,但患者对存在的症状感到痛苦和无能为力,自知力完整或基本完整,病程多迁延[2]。由于神经症的精神症状特异性较差,可出现类似多种躯体疾病的症状,是导致误诊的一个很重要因素。尤其当患者以口腔不适为主诉去就诊时,如果口腔科医生经验不足,缺乏足够的精神科专业知识,对神经症症状的多样性认识不足,不能识别躯体化的情绪障碍,就会草率地做出器质性疾病的诊断。如本文病例 1就曾被诊为 “残根”、“根尖周炎”、“神经性头痛”等,病例 2曾被诊为 “舌癌”,病例 3曾被诊 “不良修复体”,病例 4不认真问病史和检查就诊为 “牙龈炎”、“中龋”等,均造成了误诊。更为重要的是,由于误诊和对治疗的认识不足,导致未能及时对抑郁、焦虑、疑病等情绪的进行纠正和心理疏导,仅对症处理口腔症状,故病情经久不能缓解。加上由于多方检查、长期用药等因素,甚至因医生自身语言不当使患者更加坚信自己有病,甚至有的患者预感自己有什么灾难性疾病,特别是恐癌症,进一步强化了心理障碍,形成恶性循环,久治不愈。

现代医学模式认为:生物因素、社会因素都必须通过个体的心理反应才能对人的健康或疾病发挥作用;同时也指出,治疗上只有通过生物、心理和社会的干预才能收到理想的疗效[3]。本文中 4例口腔科神经症患者,通过针对病因使用抗抑郁抗焦虑等药物治疗的同时并采取多种相应的心理治疗手法。以解释、共情、鼓励等措施,对患者进行细致地心理疏导,引导患者识别和改变负性情绪,去掉种种疑病、恐惧等顾虑,鼓励患者建立适当的心理宣泄渠道,保持情绪稳定,促进了疾病的康复[4],取得了较好的治疗效果。在此希望越来越多的口腔科医生认识到现代医学模式已由生物医学模式向生物 -心理-社会立体医学模式的转变,很多疾病除了器质性病变外还和精神心理因素密切相关。因此,在诊疗中均应重视医学心理学知识的学习和运用,掌握各类疾病的素因和诱因,认真询问病史,提高诊断准确率。同时加强和精神、心理科的协作,及时会诊、转诊才能使患者得到正确及时的治疗。

1 张明 .认识人性的畸变-精神医学 [M].北京:科学出版社,2004:142.

2 中华医学会精神科分会编.CCMD-3中国精神障碍分类与诊断标准 [S].3版 .济南:山东科学技术出版社,2001:108-115.

3 沈渔邨.精神病学 [M].5版.人民卫生出版社,2009:3.

4 张惠芳,宋元玲 .26例心理疾病致口腔病误诊的临床分析 [J].现代口腔医学杂志,2007,21(6):657.