中期妊娠引产并发脏器和软产道损伤

吴明辉 李 坚

中期妊娠引产包括依沙吖啶羊膜腔内注射、依沙吖啶宫腔内注射、水囊引产、药物引产等,引产并发脏器和软产道损伤是严重的手术并发症。依沙吖啶药物误注可造成脏器损伤,中期妊娠引产在产程中和胎儿分娩时可发生子宫破裂、宫颈裂伤、宫颈阴道段裂伤伴阴道穹隆损伤及会阴、阴道裂伤等。了解中期妊娠引产并发脏器和软产道损伤的危害、发生原因及技术防范有助于降低脏器和软产道损伤的发生率,及时正确地诊断和处理,可将危害程度减低。

一、 中期妊娠引产并发脏器和软产道损伤的危害

1.依沙吖啶药物误注 高浓度的依沙吖啶误注入膀胱、肠管、肠系膜会引起膀胱内膜、肠管黏膜出血坏死和肠系膜损伤,后者可继发肠坏死。

2.子宫破裂 子宫破裂可引起内出血,甚至出血性休克,抢救不及时甚至可导致死亡。子宫损伤严重时,需行子宫切除术。子宫前壁破裂还可引起膀胱损伤。

3.宫颈裂伤 可引起外出血。

4.宫颈阴道部裂伤伴阴道穹隆损伤 可引起外出血。

5.会阴及阴道裂伤 会阴及阴道裂伤可引起外出血,会阴Ⅲ度裂伤可损伤肛门括约肌和部分直肠。

二、 中期妊娠引产并发脏器和软产道损伤的原因

1.受术者原因

(1)年龄≤20岁者子宫发育不良,手术疼痛耐受性差,难以与医师配合。

(2)受术者隐瞒或记不清实际妊娠时间,造成大孕龄胎儿引产。

(3)受术者有剖宫产、子宫肌瘤剔除术史而手术切口愈合不良或切口瘢痕处妊娠,引产时易引起子宫破裂。

(4)受术者(特别是少女)外阴有陈旧裂伤或发育不良,引产分娩时会导致会阴、阴道严重损伤。

(5)受术者有生殖系统发育异常,如子宫、宫颈发育不良合并妊娠,引产中会因产道梗阻而继发子宫破裂;双子宫妊娠,未妊娠子宫也可阻塞产道而继发子宫破裂;双角子宫妊娠常因胎位异常,如横位、斜位等导致子宫破裂;残角子宫妊娠未能确诊,不仅导致引产会失败,还会诱发子宫破裂;阴道狭窄、阴道不全横隔等,引产中会导致阴道严重裂伤。

2.引产手术原因

(1)中期妊娠时,因胎盘已形成,分泌大量的孕酮抑制子宫收缩;体内产生较多的缩宫素酶,致子宫对外源性缩宫素不敏感,从而导致引产易失败,常需应用药物加强宫缩。

(2)中期妊娠时,孕妇子宫肌壁水肿、充血、柔软,容易损伤。

(3)中期妊娠时,胎儿骨骼发育,胎体坚硬、胎头增大变硬,难以通过未扩张或扩张不良的宫颈。

(4)依沙吖啶也是防腐消毒剂,在外科可用于消毒清洁伤口,使用药物浓度为 0.02%～0.1%(1/5 000～1/1 000)。依沙吖啶羊膜腔内用药剂量为 100m g,常溶于 4ml或 10m l注射用水中,其浓度为 2.5%及 1%,比前者大 10～100倍。高浓度依沙吖啶药物误注膀胱、肠管、肠系膜可导致膀胱内膜、肠管黏膜、肠系膜出血坏死性损伤。

(5)水囊引产时注入过量的生理盐水,或未取出水囊就静脉点滴缩宫素均会增加宫腔内压力,诱发子宫破裂。

(6)中期妊娠引产产程中或缩宫素静脉点滴引产中宫缩与宫颈扩张不同步,可引起子宫破裂、宫颈裂伤和宫颈阴道部裂伤伴阴道穹隆裂伤。

3.施术者原因

(1)在行依沙吖啶羊膜腔内注射时,未按常规操作,未确定穿刺针穿入羊膜腔内而注药。

(2)未能仔细观察产程,对产程中出现的异常情况未能及时处理。

(3)应用缩宫素静脉点滴引产时,未按常规调整药物浓度和速度、无人监护。

(4)对孕龄较大或会阴有陈旧裂伤的产妇,未做好接产时会阴保护。

三、 中期妊娠引产并发脏器和软产道损伤的诊断

1.依沙吖啶药物误注

(1)药物误注膀胱后,受术者可出现下腹膀胱区剧烈疼痛,初次排尿为鲜黄色,继之为血尿,化验尿中有依沙吖啶药物可确诊。

(2)药物误注肠管后,受术者感腹部痉挛性疼痛。排便中有鲜黄色液体,继之血性水样便,严重时大便中可见到坏死肠黏膜组织。大便化验有依沙吖啶药物可确诊。

(3)药物误注肠系膜血管后,受术者有腹痛、腹胀、腹泻等症状,还可以出现麻痹性肠梗阻症状。术前较难以诊断,开腹后见肠系膜呈扇形坏死和部分肠管坏死可确诊。

2.子宫破裂 ①引产中子宫收缩过强、痉挛性腹痛、子宫体下部有压痛为子宫先兆破裂的症状与体征。②频发、强直性宫缩消失而转为持续性小腹痛,孕妇精神淡漠并出现腹膜刺激征,常伴有出血性休克,休克程度与阴道流出血量不相符,应高度怀疑子宫已破裂。③腹部或妇科检查子宫缩小并偏向一侧,在子宫体外清楚扪及胎体可确诊。④B超检查提示:盆腹腔内有积液,子宫壁有裂口,胎儿在子宫外可协助诊断。⑤有时可并发羊水栓塞和弥漫性血管内凝血(D I C)。

3.宫颈裂伤 流产后阴道流血多、色鲜红,检查宫颈,发现宫颈有裂伤。

4.宫颈阴道部裂伤伴阴道穹隆裂伤 ①引产过程中宫缩过强而与宫颈口开大不同步,继之腹痛减轻、宫缩消失,胎儿由阴道娩出。②阴道流血量多、色鲜红。③检查宫颈时发现宫颈无裂伤而偏向一侧,阴道穹隆处有裂伤,宫颈阴道部有裂伤。

5.会阴及阴道裂伤 ①流产后阴道流血多、色鲜红。②检查会阴及阴道有裂伤。③会阴Ⅲ度裂伤时,肛门括约肌有裂伤,甚至部分直肠也有损伤。

四、中期妊娠引产并发脏器和软产道损伤的处理

1.依沙吖啶药物误注

(1)药物误注膀胱应立即嘱受术者排尿,并放置导尿管进行膀胱冲洗,尽快将药物排出;根据病情决定是否要留置导尿管;给予止血药物;给予抗生素预防感染。

(2)药物误注肠管及肠系膜应立即嘱受术者排便,早期可低压灌肠清洗肠道。根据病情决定是否禁食或胃肠减压。注意多量血水便引起的水、电解质代谢紊乱及继发的肠管坏死性损伤。比误注膀胱预后差,可危及生命,应及早请内、外科医师会诊处理。可疑误注肠系膜,应请外科医师会诊,及时开腹,根据肠系膜内血管损伤程度决定是否切除损伤的系膜和相应的肠管。

2.子宫破裂

(1)先兆子宫破裂应立即停止缩宫素静脉点滴,给予哌替啶(杜冷丁)、硫酸沙丁胺醇(舒喘灵)、硫酸镁等缓解子宫收缩的药物,密切观察产程进展,并做好剖宫取胎术的准备。如宫颈条件允许,可行胎儿牵引或碎胎术。

(2)确诊子宫破裂后,应在输液、输血准备下立即剖腹探查,根据子宫破损程度决定行子宫破口修补术或子宫切除术。出血多时需积极输液,必要时给予输血、抗休克治疗,给予抗生素预防感染。及时发现羊水栓塞、D I C并积极抢救。剖宫产后切口瘢痕处妊娠发生子宫破裂,常合并膀胱损伤,必要时请泌尿外科医师会诊处理。

3.软产道损伤

(1)流产后刮宫者需仔细检查有无软产道损伤,流产后未刮宫者在出院前也应作常规检查。

(2)发现宫颈裂伤应立即缝合,给予抗生素预防感染。疑有盆腔血肿应剖腹探查。

(3)发现宫颈阴道部裂伤伴阴道穹隆裂伤应立即缝合,给予抗生素预防感染。

(4)发现阴道及会阴裂伤应及时缝合,给予抗生素预防感染。

五、中期引产并发脏器和软产道损伤的技术防范

1.依沙吖啶药物误注

(1)受术者术前排空膀胱、羊膜腔穿刺点不能过低;穿刺时将子宫固定在下腹部正中,选择囊性感明显的部位或根据B超定位选择穿刺点,穿刺针穿刺一般通过 3个阻力(即皮肤、肌鞘、子宫壁)后有落空感,即进入羊膜腔内。拔出穿刺针芯即有羊水溢出,用装有药物的注射器与穿刺针连接,回抽少许羊水,药物与羊水在注射器内混合后呈现絮状,确认穿刺针在羊膜腔内,再注入药物。

(2)有开腹手术腹膜感染、腹腔粘连史不宜选择本法引产;B超提示子宫前壁与腹壁间无肠管时,才可手术。

2.子宫破裂

(1)水囊引产时,按孕龄注入适量的生理盐水。需静脉点滴缩宫素时,必须先取出水囊。

(2)引产必须住院观察,医务人员仔细观察产程。在应用缩宫素进行静脉点滴时由专人观察,随时调整缩宫素的浓度及滴入速度。注意宫缩、宫颈口开大及阴道流血情况,遇到宫缩过强而与宫颈开大不同步时可应用缓解子宫收缩药物。上述方法无效,如胎体较大,胎位不正并出现先兆子宫破裂症状与体征时应及时开腹手术。

(3)剖宫产后子宫切口瘢痕处妊娠应行剖宫取胎术。

(4)先天性宫颈发育不良者,在引产中发生宫颈性难产,或双子宫妊娠时未妊娠子宫在引产中阻塞产道,导致产道梗阻应考虑剖宫取胎术。子宫发育异常(如双角子宫)合并胎位异常(如横位、斜位等)应及时牵引胎儿或行碎胎术。残角子宫妊娠一旦确诊不宜引产,应及时开腹手术,防止自发性子宫破裂。

3.引产软产道损伤

(1)引产产程中注意观察宫缩强度是否与宫颈开大不同步,必要时可采用缓解宫缩药物。

(2)宫颈阴道部裂伤伴阴道穹隆裂伤的技术防范基本上同子宫破裂防范措施。发现宫缩过强与宫颈开大不同步,做直肠腹部双合诊,发现子宫下段拉长,局部压痛明显应及时用减缓宫缩药物,无效时应开腹手术。

(3)对每个受术者均应核对孕龄及胎儿大小(B超测胎儿双顶经),认真检查其外阴发育情况和有无陈旧裂伤,决定是否需要保护会阴。

中期妊娠引产严重并发症的发生率明显高于孕早期妊娠终止术,因此终止非意愿妊娠应尽量在妊娠 3个月内。中期妊娠引产必须在具备输血及抢救条件的医院。要规范手术操作,对有高危引产对象采取应对措施,减少脏器损伤的发生率。严密观察产程进展,发现异常及时、正确诊断及处理,降低脏器损伤对机体的危害程度。