恢复糖尿病患者膀胱功能的探讨

贾建英 江苏连云港市第二人民医院（222006）

恢复糖尿病患者膀胱功能的探讨

贾建英 江苏连云港市第二人民医院（222006）

目的 观察恢复糖尿病患者膀胱功能几种方法的效果。方法 回顾性分析不同治疗对50例糖尿病膀胱功能障碍的临床资料。结果 接受间隙性导尿加按摩治疗有效的患者共22例。膀胱残余尿＞50ml改为留置导尿者11例，在4周内能自行排尿且膀胱残余尿＜50ml者9例。结论 积极控制血糖、间隙性导尿或留置导尿加按摩训练治疗对大多数糖尿病膀胱功能障碍有效。

糖尿病；膀胱；尿潴留；护理

糖尿病膀胱功能障碍又称糖尿病神经性膀胱、糖尿病性膀胱病, 是糖尿病致支配膀胱的植物神经受损所所致。近年，糖尿病的发病率急剧增高, 糖尿病膀胱功能障碍也显著增多, 已成为糖尿病最主要的慢性并发症之一，患者极为痛苦，且易引起尿毒症。我们采用的一些恢复糖尿病患者膀胱功能方法，取得了一些效果，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 1991～2005年50例患者均为我院内分泌科或泌尿科住院病人，糖尿病诊断符合1997年ADA提出的FPG(空腹血糖)≥7.0mmol/L,或PPG(2h血糖) ≥11.1mmol/L。男12例，女38例，年龄6～85岁，糖尿病病程2月～21年，其中合并糖尿病肾病21例，肾功能不全18例，合并尿路感染者达42例（84%）。尿失禁

5例，入院时B超膀胱尿潴留＞1000ml者14例。排除脑、脊髓等病变，合并前列腺病、子宫脱垂、阴道壁膨出、膀胱或尿道肿瘤、妇科肿瘤、或结石等可能产生梗阻的病因所致的排尿障碍未纳入本组统计。

1.2 糖尿病治疗 50例中接受胰岛素或胰岛素加口服降糖药治疗的患者41例，其中14例入院后2～5天采用小剂量胰岛素持续静脉点滴治疗，血糖平稳后改为胰岛素皮下注射，仅用口服降糖药治疗者5例，血糖控制较满意（FPG4～7mmol/L,PPG≤10mmol/L）者24例，控制较差者7例。

2 治疗方法

2.1 药物治疗 本组患者大部接受维生素B类及肌肉收缩药物，如氨甲酰甲基胆碱、抗胆碱酯酶药(吡啶斯的明)治疗。部分还使用了M 受体阻滞剂如酒石酸托特罗定及α2受体阻滞剂治疗。

2.2 按摩和训练 训练前嘱其排尿后饮水200～300 ml。①腹肌及会阴部肌肉行缓慢而有力的收缩和放松20～30次。②缓慢而有节律的前倾弯腰10～20次。③膀胱区按摩：用手掌心置于其膀胱区向左右轻推揉5min，待腹肌松弛后再自脐部向下作顺时针按摩10min。④完成以上训练后每2～3h送1次便器诱导定时排尿。

2.3 间隙性导尿 对每天仅排尿1～3次，尿不尽、充盈性尿失禁、膀胱过度充盈而导致的膀胱功能障碍者需进行间歇性导尿，并指导病人定时排尿，无论有无尿意3h排尿1次,并尽量使膀胱排空。排尿后饮水200～400 ml，并行以上训练及按摩，辅以膀胱区热敷、听流水声、温水冲洗会阴部等。

2.4 留置导尿 一次性气囊导尿管行留置导尿，女性采用18～20号导尿管，男性用16～18号导尿管，导尿管的气囊内注入15ml生理盐水固定尿管。并按照上述的训练方法进行训练。初时3～5d持续开放，后改为日间1～2h开放1次尿管，同时按摩排尿，夜间持续开放。以后视膀胱充盈情况，逐渐延长至日间2～3h开放1次。待患者感膀胱充盈有明显尿意时拔出尿管，继续训练2～4周。留置导尿患者除膀胱功能训练外，还要加强置管期间的护理，严格无菌操作留置导尿管,避免尿道损伤。

2.5 膀胱冲洗 有以下情形需作膀胱冲洗:①尿液混浊、有沉淀物；②膀胱有出血时；③尿培养有真菌感染时。

3 结果

3.1 本组患者大部曾经接受维生素B类治疗，部分人使用过肌肉收缩药物，如氨甲酰甲基胆碱、抗胆碱酯酶药(吡啶斯地明)，疗效差，这类药虽能兴奋平滑肌，但糖尿病人尤其老年人合并心脏病等禁忌症多，部分人用后有恶心、腹痛等不良反应。本组共7例因各种原因未接受其它治疗而坚持继续采用此类药物治疗。

3.2 本组接受间隙性导尿加按摩治疗有效的患者共22例，但膀胱残余尿＞50ml者有15例，其中改为留置导尿者11例，在4周内能自行排尿且膀胱残余尿＜50ml者9例。

4 讨论

膀胱功能障碍症状可见于37～50%的糖尿病患者[1]。电生理检查糖尿病膀胱功能障碍为慢性炎症性脱髓鞘性神经病变，主要改变是炎性浸润、脱髓鞘和轴突丧失。表现膀胱感觉减退、收缩力减退、逼尿肌功能减退，排尿无力，尿潴留进行性加重，晚期出现大而无力的膀胱、膀胱过度充盈、尿失禁、继发感染、膀胱输尿管反流，导致尿毒症[2]。正常膀胱储尿期膀胱压低、膀胱容量正常、顺应性好,无逼尿肌期相性收缩、尿道压高于膀胱压、尿道始终保持关闭状态；排尿期逼尿肌压升高导致膀胱压增高,尿道括约肌松弛,尿道压降低,膀胱压高于尿道压,尿液排出，而膀胱出口梗阻和逼尿肌收缩无力或不收缩,即尿液的动力来源消失,或膀胱逼尿肌括约肌协同失调[3]，排尿期尿道压高于膀胱压致使膀胱颈口不能开放导致排尿困难。长期高血糖会产生"糖毒性"作用，也会使神经敏感性减弱或消失，减少反射性逼尿肌收缩。同时，长期尿储留、末梢神经受压亦可引起神经纤维的损害。膀胱的感觉丧失导致膀胱膨胀，逼尿肌代偿失调，加重上述症状。后副交感神经的传出支受损，膀胱逼尿肌收缩力减弱，括约肌相对增加，引起排尿困难、排尿无力、尿流变细、变缓、射程缩短，排尿时间延长,有尿排不尽的感觉，于是出现尿液残留。当残余尿量超过1000ml时，可迫使少量尿液从尿道口流出，成为充盈性尿失禁。由于残余尿易伴随上行性感染，引起膀胱炎、肾盂肾炎、尿毒症。尿液返流引起肾积水，肾积水长期压迫肾实质，导致肾功能衰竭。

血糖水平是决定所有糖尿病并发症的关键，其对细胞膜蛋白质功能的影响是所有并发症的基础。餐后血糖水平与各种并发症的发生关系尤其密切，血糖的控制水平对糖尿病性膀胱病的预防十分重要，加之糖尿病性膀胱病患者多合并有其他并发症。因此除饮食、锻炼等基础性治疗外，主张积极使用胰岛素控制血糖。本组大部分患者诊断明确即予以胰岛素治疗，通常要求在1周左右将血糖（尤其是餐后血糖）控制在较好水平，糖尿病膀胱病患者症状均较前有明显好转。

促进肌肉收缩药物如氨甲酰甲基胆碱、抗胆碱酯酶药(吡啶斯地明)虽能兴奋平滑肌，但不良反应较多，仅少数患者因各种原因未接受其它治疗而坚持继续采用此类药物治疗，且效果不很明显。接受间隙性导尿加按摩治疗有效的患者共22例，但膀胱残余尿＞50ml者有15例，其中改为留置导尿者11例，持续开放引流尿液5～10d，使过度膨胀的膀胱恢复至正常膀胱容量，以免膀胱过度膨胀致逼尿肌进一步损害；降低膀胱内压力，消除膀胱输尿管的尿液返流。然后改为日间定时开放尿管,3h开放1次，夜间持续引流，训练2周～4周，使膀胱逐渐形成有规律的扩张和收缩后，拔掉尿管，11例在4周内能自行排尿且膀胱残余尿＜50ml者9例。观察3个月，配合训练触发逼尿肌反射。监测膀胱容量变化及残余尿量，必要时再进行重复训练。出院病人自行按上述方法训练，直至膀胱功能恢复。行腹部膀胱区按摩，可促使毛细血管扩张，增加组织血流，改善微循环，刺激末梢神经兴奋，促使支配膀胱的受损神经逐渐恢复；尿意缺乏患者增加水的供给，可使尿量增加致膀胱内压力增高，刺激膀胱壁而产生排尿感觉，引起反射性排尿。2～3h排尿1次，有意识的控制或引起排尿，可补偿缺乏排尿意识和反射的感觉障碍，刺激并帮助膀胱功能恢复。这些方法无明显痛苦，患者的依从性较好。留置较粗的导尿管使得膀胱出口梗阻得到了一定的扩张，避免了行膀胱造瘘术或经尿道电切治疗及定期扩张尿道治疗。

[1] 潘长玉主译Joslin.糖尿病学·14版[M].人民卫生出版社,2007:998.

[2] 廖二元.内分泌学·2版[M].人民卫生出版社,2007:1483.

[3] 双卫兵,王东文.糖尿病神经原性膀胱尿道功能障碍的病因学研究[J].山西医科大学学报,2004,35(4):421-423.

10.3969/j.issn.1672-2779.2010.18.089

1672-2779（2010）-18-0110-02

2010-04-07）