胃脘痛辨治浅谈※

谷守敏 河北省唐山市中医医院肛三科（063000）蔡春江 河北省唐山市中医医院消化科（063000）

胃脘痛辨治浅谈※

谷守敏 河北省唐山市中医医院肛三科（063000）
蔡春江 河北省唐山市中医医院消化科（063000）

胃脘痛；气滞；疏肝理气

1 病机以气滞为要

一方面胃主纳且降浊，脾主化而升清；胃喜润而恶燥，脾喜燥而恶湿。二者纳化相合，升降相因，燥润相济，共主化育。一旦气机壅滞，则水反为湿，谷反为滞，形成气滞。又脾胃虚弱，传化失司，升降失调，清浊相干，郁滞自从中生。另一方面，脾胃与肝胆同居中州，肝主疏泄，主司一身气机的升降出入，脾胃为人体气机之枢纽，共同发挥着疏理气机升降，协调气机运化的生理功能。脾胃病与肝胆病，二者在气机升降异常的病理变化上是相互影响的。如肝气郁结，肝气横逆犯胃，致肝脾不调或肝胃不和。肝失疏泄，胆气上逆，则造成胆胃失和。反之，脾胃升降失调，亦致肝胆疏泄不利，肝郁胆逆。正如《素问·六元正纪大论》所说：“木郁之发，……民病胃脘当心而痛。”另外，《沈氏尊生书•胃痛》中也说：“胃痛，邪干胃病也。……唯肝气相乘为甚”。气机内郁，变证百出。气滞则血循不畅，留而成瘀；气滞则化火，火盛又伤阴，导致火郁和阴伤之证；气滞脾胃健运失职，不能运化水湿则湿从中生，湿又易化而成痰，终成痰结；不能运化水谷则饮食滞留而为食积；气滞阳气不能外达，久而阳气渐衰，易导致中阳不足。总之，因气滞而变生瘀血、火郁、阴伤、痰结、食积、阳虚和气血亏虚等种种胃痛病理演变。所以，胃脘痛不论寒热虚实，内有郁滞是其共同特征。

2 治疗以“通”为大法，以疏肝理气为中心

胃脘痛病机以气滞为要，因气滞而变证百出，所以，治疗也要抓住这一关键因素。正如《黄帝内经》所说：“谨守病机，各司其属”。故在胃脘痛治疗上以通降为大法，再根据不同病因病机，寓通降于各治则中。正如清•高士宗所说：“通之之法各有不同，调气以和血，调血以和气，通也；上逆者使之下行，中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使通，寒者温之使通……”

通法，以疏肝理气为核心，根据不同病因病机，应用中医辨证论治规律，分别佐以泄肝和胃、温胃疏肝、柔肝滋胃、养血止血、辛开苦降、升清降浊和健脾化滞之法。其疏肝理气常用柴胡疏肝散或四逆散。在用药方面，理气药大多香燥，用之太过，反而耗气伤津，脾胃虚弱者最好使用花类、子类、梗类等药性和缓的理气药，如玫瑰花、厚朴花、川楝子、苏梗等，且要中病即止。降气药应根据不同病机来选择不同药物，如平肝降逆用旋覆花、代赭石；清热降逆用竹茹、黄连；化痰降逆用半夏、生姜；止呃降逆用丁香、柿蒂等。

另外，胃痛虽然病初多实，久病多虚。临床上要针对标本缓急轻重，或先祛邪而补虚，或补泻兼施，辨证施治，法活机圆。临床抓辨证不忘结合现代医学胃镜检查结果，要“宏观以辨证，微观以借鉴”，这样才能使中医对证的认识更加深入。如胃镜提示胃黏膜充血、水肿、糜烂，色泽红或红白相间，辨证应侧重气滞热郁，宜投清热和胃之品，若胃黏膜变薄、苍白、血管显露，病理提示肠上皮化生，腺体萎缩，临床多辨脾胃气虚或胃阴不足，治宜健脾益气，养阴润燥，活血化瘀，又常根据肠腺化生，异型增生，投以清热解毒之品，如白花蛇舌草、半枝莲等。

3 临证体会

胃脘痛病位在胃，与脾、肝、肾密切相关。《临证指南医案》说：“纳食主胃，运化主脾，太阴湿土，得阳始运；阳明燥土，得阴自安，以脾喜香燥，胃喜柔润也。”故治疗上应注意权衡升降润燥。脾胃与肝胆同居中州，肝脾主升，胆胃主降，共同发挥调畅气机的功能。而以肝胃关系最为密切，“肝为起病之源，胃为传病之所”。病机上主要表现为木旺克土，或土虚木侮。治疗应揆度病机，疏肝利胆或投两调肝脾等。脾胃的升降原动力，源于肾阴肾阳。脾胃的腐熟和运化，既需肾阳的温煦，又靠肾阴的滋润。治疗脾阳虚弱时，加入补肾阳之品；胃阴不足时，应加滋补肾阴药。胃脘痛病初多实，中后期多虚实夹杂。故不同病期酌情选用理气活血，清热燥湿，温补脾胃，滋阴益胃等法，而以多法并投应用最多。

10.3969/j.issn.1672-2779.2010.17.058

1672-2779（2010）-17-0076-01

河北省中医药管理局二〇〇九年度中医药、中西医结合科研计划课题[No：2009079]

2010-06-21）