现代康复技术在脑卒中肢体训练中的应用与启发

汤合杰 南方医科大学第三附属医院康复科（510630）

现代康复技术在脑卒中肢体训练中的应用与启发

汤合杰 南方医科大学第三附属医院康复科（510630）

本文着重论述了现代康复技术在脑卒中肢体康复训练中的应用，指出了肢体康复训练中的重点及容易出现的问题，明确了解决办法，大胆提出了“意念到也有效”这一康复治疗新理念，并作了简要论述。

康复训练；脑卒中；偏瘫

脑卒中患者多见于中老年人，大多表现有偏瘫，通常对患者的生存质量及其家庭生活秩序都造成严重影响[1]。早期积极的进行专业系统的康复训练对减轻后遗症尤其重要[2]，本文重点讨论现代康复技术在脑卒中肢体康复训练中的应用与启发。

1 意念到也有效，这一治疗理念应贯穿康复全程

很多医生和患者都认为，偏瘫早期肢体完全丧失运动功能时，康复训练只能采取按摩、关节松动术等被动功能训练。这种观点其实是片面的认识。他们忽略了意念的电生理传感效应—肌电生物反馈机制[3], 应用该机制现已经发展了一种新的康复疗法即肌电生物反馈技术，它利用传感器将正常意识不到的肌肉电信号经放大滤波处理后转变成人体可以感知的视听信号,并反馈给患者。患者再根据这些信号进行有意识地自身调控，从而掌握调节、控制自身的技术和能力。这种自身调控的过程实质就是运动想象[4,5]，也就是通过意念来思维某种运动景象的过程。研究表明,运动想象和实际运动时同样活化双侧运动前区、顶叶、基底节和小脑[6]，从而重塑大脑。思维本身就是一种脑电活动,人类的随意运动是通过大脑思维活动发出相关指令性神经冲动到相应的效应器官才能完成，随意运动标志着我们行为的目的和意图，它取决于思维意识，也就是上面所提到得“意念”。在缺乏开展肌电生物反馈技术所需条件的情况下,意念不失为有效的替代途径。患者应该通过意念经常、反复的去想象正在用自己的患肢去完成相关运动的过程景象，比如抬肩、伸手、踢腿等基本动作等，尽管知道没有明显的随意运动出现也应如此。

2 重视诱导在早期训练中的作用

当患者处于偏瘫弛缓期阶段或关节的某一个或多个功能完全丧失时，除了患者自身加强运动想象的意念之外，治疗师及早进行诱导训练是很必要的。诱导的方法多应用神经肌肉促进技术，常用Brunnstrom技术和Bobath技术，比如：应用联合反应现象，通过健肢抗阻力运动诱导患肢活动；通过交叉伸反射及腱反射诱导患肢腕背伸动作；利用屈曲回缩反射来反复刺激胫骨前肌腱从而诱导足背屈运动；利用对称性紧张性颈反射这一现象，让患者保持仰头体位或经常做仰头动作，诱导患侧上肢的伸肌群及下肢的屈肌群收缩。通过早期诱导训练促进大脑皮质功能重组[7]以及健侧感觉运动皮质激活的增加实现运动功能缺陷的代偿[8]。

3 床上训练的体位选择

通常偏瘫肢体的康复顺序是下肢先于上肢，上肢的康复效果通常也不如下肢，遗留后遗症的可能性也较大，影响日常生活自理能力(ability of daily living,ADL)和步行的安全性[9]。因此强调上肢优势地位，最佳体位宜取仰卧头后仰面向患侧位，紧张性迷路反射和颈反射均能促进上肢伸展优势，且后者还可以促进下肢屈肌优势。同时患侧上肢的手置于对侧的髂前上嵴处，胸前垫一软枕，患肘放在枕上面，借助上肢伸展共同运动的特征诱发伸腕动作。但是须防止继发肩痛或肩手综合征(shoulder-hand syndrome, SHS)，故宜与肩外展体位交替放置。

4 双侧上肢同时训练同一动作，健肢抗阻力运动效应最佳

在康复训练过程中强调双侧上肢同时训练同一动作，也就是要左右两侧上肢同时同步进行同一种动作。利用联合反应现象，健侧肌肉收缩不仅可以加强健侧肢体的活动功能，预防久病卧床导致骨钙快速流失[10]，同时也可改善患肢的肌张力，防止废用综合征，双侧肢体同时训练更能有效地促进患肢的功能恢复[11]。

5 矫形支具的分离运动作用

对于合并肩关节脱位、腕下垂、握拳手、髋外翻、足下垂、足内翻等畸形患者及时辅助于支具矫形治疗，防止对上述关节的继发性损伤，同时其分离运动作用能有效抑制畸形运动姿势的出现。

6 强化腕关节背伸、踝关节背屈及拇指的功能训练

通常偏瘫表现以上肢伸展肌群和下肢屈肌群的功能受损更为明显，比较容易留下后遗症。肢体远端关节的后遗症较近端多见，腕关节掌屈、踝关节跖屈并足内翻、拇指屈曲等是较常见的后遗症。踝关节跖屈并足内翻是导致偏瘫步态出现的重要因素[12]，控制和减少腓肠肌的痉挛程度对改善偏瘫步态至关重要[13]。腕关节掌屈限制了手腕的灵活性，拇指在五指中功能最为重要，特别在抓握动作时它的功能相当于其余四个手指的功能，一旦拇指功能丧失、整个手的功能基本上就废了。因此，应该反复应用神经肌肉本体促进技术（PNF）强化腕背伸、踝背屈及拇指的功能训练，患者早期也应该更多地意念到患肢的这些动作，治疗师必须及早进行相应的诱导训练，比如注意经常保持良肢位[14]、反复引发上肢伸展共同运动诱导伸腕、引发下肢屈曲共同运动诱导踝背伸等。

7 突出脑的中枢司令的控制效应

在主动训练的过程中，要密切注意患者动作的稳定性和节奏感，要求动作尽量做到和缓、沉稳、有力、有序。比如手的训练应兼顾“拿得起”和“放得下”，髋膝关节的分离运动训练如桥式运动、直腿抬高等都应做到“慢起慢落”，等等。有意控制动作节奏，避免动作粗暴和过度憋气。

8 分解动作与复合运动相结合的训练方法

根据病人肢体功能的评估状况，合理制定分解动作与复合运动的主动训练时机、训练方式和训练强度。可以先分解后复合，比如患肢用手触摸对侧肩部就相当于梳头运动的分解动作；腕关节的尺偏和桡偏动作相当于腕关节旋转的分解动作。也可以先复合后分解，比如先引出上肢伸展共同运动，然后再分解为肩胛骨前伸、肩关节前屈、旋前以及伸肘、伸腕、屈指等动作。

9 以运动再学习(motor relearning)技术为指导，参照正常的活动姿势标准，进行系统的肢体功能训练

偏瘫肢体康复训练的动作设计要以满足日后生活自理需求为基本依据，严格遵守运动再学习技术规范。兼顾各大小关节生理运动功能训练的同时，须根据肢体功能评估中发现的薄弱环节制定针对性的强化训练动作来提高治疗效果，缩短康复过程。强化训练动作均以正常人标准活动姿势为标准，否则就可能会引起活动时出现畸形姿态。比如：仰卧位训练极度屈髋屈膝运动时，应以正常人上楼梯台阶运动时的步态作为参照标准，伸屈髋动作应该在人体矢状面上进行，但是由于下肢屈曲共同运动反应以及患者出于省力的缘故或者是因为治疗师未告知动作要领的原因，时常偏离上述正常运动轨迹，而是在髋关节外展外旋位做屈伸运动。如果不及时予以纠正，结果就有可能导致日后发展成外展畸形步态。

10 脑、眼、手的协调简易训练法

最后介绍一种康复中后期适合患者自我训练的简易方法：患者坐位或仰卧位，双手置于胸前，两眼始终注视双手的动作。首先，双手五指分别充分伸直展开如排球拦网手形状作为预备姿势，接着拇指屈曲，拇指尖向掌心靠拢，再按照由食指到小指的顺序依次逐一屈指收紧握拳，握紧拇指于掌心形成实心拳，然后返回到预备姿势，如此反复数次练习；其次,以拇指的指尖螺纹面分别依次与其余四指指尖螺纹面对指；再次，双手五指微屈，相邻指间保持一定的间距，在胸前做左右手五指指尖分别对应对指、分离、再对指动作；最后，做双手十指伸展、掌心向相十指交叉、合拳连贯动作。根据联合运动及联合反应现象，以上动作均双手同时训练以加强训练效果，需完整重复数遍，注意不宜过度疲劳。

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2010-06-01）.