从掌尺倾角的恢复看Colles骨折的复位要素及迟发变位的预防

郑 勇 彭树森 四川省成都市双流县第一人民医院（610200）

从掌尺倾角的恢复看Colles骨折的复位要素及迟发变位的预防

郑 勇 彭树森 四川省成都市双流县第一人民医院（610200）

目的 讨论Colles骨折治疗中的复位要素及预防迟发性变位的有效方法。方法 对100例Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型Colles骨折采用完全恢复掌尺倾角为有效复位标准。并变常用掌屈尺偏固定为中立位旋后15°固定。在功能恢复阶段进行保护下腕功能锻炼。结果 平均随访8月—1年，参照国家中医药管理局《中医骨科诊疗标准》治愈85例，好转11例，差4例。结论 Colles骨折Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型的治疗中掌、尺倾角的标准恢复为复位的关键，旋后15°的改进固定及继发成角变位的预防，可以达到骨折的精确复位并有效地降低或防止骨折后遗症发生从而提高骨折的整体治疗效果。

骨折；复位；迟发变位预防；治未病

阿Colles骨折是中老年的常见骨折。是腕部或四肢骨折中的一种高发骨折。许多Colles骨折如没有精确的复位，科学的固定以及继发成角变位的有效预防不仅造成腕关节外观失常。还会带来腕关节伸屈、旋转活动受限和关节疼痛乏力等后遗症。

笔者从2006年1月至2008年1月共治疗Colles骨折Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型100例，在治疗中特别注重复位的精确，特别是掌、尺倾角的恢复，前臂旋后15°固定。在功能恢复期以三点挤压保护骨折位进行锻炼，收到了满意疗效，现报告如下：

1 一般资料

100例中男性59例、占59%；女性41例、占41%；合并尺骨茎突骨折73例占73%；合并尺桡下关节分离脱位68例、占68%；年龄17岁至20岁18例，21岁至45岁23例，46岁至60岁41例，61岁以上18例。损伤程度：错位明显，尺倾角及掌倾角明显改变者66例占66%；粉碎性骨折错位明显，骨折线通过关节面者45例占45%。根据张世明等《中国骨伤科学》[1]Colles骨折临床分类标准结合x线检查确诊骨折定型分类。

2 治疗方法

老年或耐受忍耐能力差者可采用臂丛麻醉或局麻。青年或健壮者可不用麻醉。

2.1 牵引 牵引时患者坐或卧位、前臂旋前位、无论重叠嵌入多少均要求大力完全牵开重叠或嵌入、并借力纠正下尺桡关节的纵向分离，术者必须观察和扪摸腕部餐叉样畸形消失，腕解剖三点标记恢复（即桡骨茎突长尺骨茎突1cm，尺骨小头高出腕背0.5cm，桡骨茎突部之掌侧面的脉窝处向背侧漫坡式凹陷），尺倾角恢复正常，这时方可进行手法复位。

2.2 手法复位 在重叠已完全矫正，尺倾角已恢复正常情况下维持牵引力不变，远端助手略旋后15°矫正骨折之旋转移位，术者两拇指置放远端之桡侧，其余四指紧扣近折端之尺侧，用力向尺侧推挤远端，向桡侧回拉近端纠正远端之桡侧移位，然后术者拇指按住骨折远端背侧，其余四指紧扣近端掌侧向下徐徐折顶，远端助手亦随之在牵引下背伸腕部，在加大成角到一定程度。术者迅即向上提拉近端、远侧助手亦快速向下反折屈腕配合使骨折远端背移及向掌成角矫正。在牵引力不变下，术者紧扣骨折部。内外前后对向挤压尺桡茎突，纠正尺桡下关节横向及前后分离，并轻柔环转患腕促使关节面平整，远端助手逐指拔伸以理顺筋脉。观察外形正常，扪摸折端桡侧及背侧已平整。掌倾角已恢复，复位亦成功。此外我们也采用蹲式复位，除矫正骨折远端桡移复位手法不变外，术者下蹲双手拇指顶住骨折向掌成角顶点，其余食、中、环三指重叠置于骨折远端背侧，作下拉折顶，上推反折复位，成功率十分理想。

2.3 固定 弃用过去常用的内层用绷带环绕缠法、改用棉垫包置法，断端桡背侧移位处置放棉花压垫以背侧板略超腕而掌侧板平腕，加用中立板固定前臂于中立旋后15°位。

2.4 功能锻炼及迟发变位成角的预防 根据不同年龄固定3～5周对关节面破坏的骨折在保证愈合骨痂量足够情况下尽早解除外固定开始中药熏洗及功能活动，但锻炼背伸及外旋活动时、应考虑初始愈合阶段骨痂的软弱性及骨折部为松质骨断面不稳定而必须加用外固定保护或健侧拇指顶住断端之掌面，其余四指环抱于骨折近端背侧，在对向加力下作患腕各个方向锻炼可防止后期发生向掌向尺继发性成角畸形。

3 治疗效果

参照国家中医药管理局颁布的《中医骨科诊疗标准》[2]评定疗效。结果：治愈（解剖对位或接近解剖对位，尺倾角在20 °以上，掌倾角在10°以上者，功能完全恢复或接近完全恢复）85例占85%；好转（外形正常，尺倾角在15°以上、掌倾角在5°以上，功能轻度障碍者）11例占11%；差（粉碎性骨折，骨片分离严重、未达上述要求者）4例占4%。

4 随访情况

最短2月、最长2年，平均8月除4例差者改为手术复位外，另有8例因重复受伤和劳动运动过度而至轻度形变外；其余均愈合。外形及功能恢复良好、工作、劳动、运动正常。无典型后遗症发生。

5 分析

①精确复位是CollesⅢ、Ⅳ、Ⅴ型骨折治疗的关键，是整体治疗的基础。由于骨折后移位严重，除伴发尺骨茎突骨折和关节面破坏的粉碎骨折，往往还因尺桡下关节的错位而伴有尺倾角和掌倾角的减少或负角。尺桡下关节为前臂远端旋转活动的枢纽，随桡骨远端关节面度数改变，其背侧腱沟也随之扭曲变化，如果复位不好都易造成腕与手指的功能障碍。所以术前的充分牵引，重叠嵌入的完全纠正不仅是骨折远端旋转及成角纠正的基础，也是腕部二个标志角恢复的必备条件，整复中要求整体配合好，施用手法默契纯熟。切忌粗暴而加重关节损伤。②关于固定 有人主张将复位后的腕关节固定在掌屈和尺偏位以保持已矫正的掌、尺倾角。通过临床观察，我们认为患腕如果固定在掌屈位，会使腕关节的伸屈肌力失去平衡，由于背侧肌肉过紧容易使桡骨远端的掌倾角反而减少甚至变为负角，甚至重新引起两端的嵌插，使桡骨远端缩短而影响尺桡下关节的正常关系并使已纠正餐叉样畸形重又出现。如果将患腕固定在尺偏位时，不仅不能保持桡骨远端的尺倾角，反而使桡骨远端的尺骨小头推向桡侧，让恢复的尺倾角发生再度变化而影响下尺桡关节的关系。笔者认为患者前臂固定在中立外旋15°位为好，这样可以保证腕关节伸屈肌力平衡，不仅能维持好的对位、又保持了已恢复正常的掌尺倾角，同时也防止患腕在固定期间出现旋前而造成骨折远端也随之向前旋转移位并使日后旋后功能难以恢复。③ 不正确的功能锻炼容易引起骨折迟发性成角畸形。这是Colles骨折治疗中最易忽视要素。骨折在临床愈合并解除固定后，开始腕关节的功能恢复。而门诊病员特别是老年患者在自行锻炼中没有得到医务人员的正确指导。无保护下的掌屈、背伸、外旋锻炼时由于初期骨痂松软、骨折失钙严重，加上松坚质骨交界的特殊解剖极易出现断端向掌、向尺成角、造成掌倾角和尺倾角不同程度的变化，而出现迟发性关节变位畸形。一旦发生，重新纠正十分困难，所以在后期功能锻炼中，除开大量使用强筋壮骨药帮助愈合和松解粘连外，应指导病人在锻炼时用不限制关节活动的夹板，或用健手保护锻炼可有效防止成角畸形的发生。

参考资料

[1] 张希彬、张世明.中国骨伤科学[M].四川科技出版社.1991:34.

[2] 国家中医药管理局.中医骨科诊疗标准[S].1995:126.

10.3969/j.issn.1672-2779.2010.17.154

1672-2779（2010）-17-0224-02

2010-04-30）