剖宫产术后子宫疤痕部妊娠6例分析

陆 瑞 江苏省宿迁市沭阳县中医院妇产科（223600）

剖宫产术后子宫疤痕部妊娠，又称剖宫产疤痕妊娠（CSP）。子宫下段切口疤痕部妊娠的位置，相当于子宫峡部，严格地说，它也是一种异位妊娠[1]。故也有学者称之为剖宫产疤痕部的异位妊娠。近年来，剖宫产在全世界范围内均呈逐年上升趋势，已经占到分娩总数的40%以上。随着剖宫产率的上升，CSP呈增多趋势，已成为较常见的剖宫产术的远期并发症。如果诊断不及时或延误诊疗，会造成子宫破裂、难以控制的出血及手术切除子宫的可能[2]。由于CSP对患者的严重危害，一经确认应及时终止妊娠。我院在2006年9月止2009年12月间经超声诊断CSP 6例，均行保守诊疗，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 6例患者年龄28～42岁，平均32.6岁；孕2～6次，平均3.1次；均有一次子宫下段横切口的剖宫产史，发病时间与前次剖宫产的间隔时间最短者一年半，最长者18年。停经时间为45～110d。平均61.2d；均经门诊彩超诊断而收住院。

1.2 诊疗方法 6例患者均采用局部化疗+米非司酮。应用：即超声引导下通过宫颈局部妊娠物多点注射化疗药物，MTX 50mg，同时予米非司酮25mg口服，每12h一次，连服5d，同时予以抗感染治疗。6例患者均在B超检查示血流减少时，在全子宫切除术准备下行刮宫术，取得成功痊愈出院，无一例行子宫切除术。术后病理检查结果为变性坏死的绒毛组织，支持临床诊断。

2 讨论

2.1 发病原因 发生 CSP的原因可能是剖宫产术后疤痕部愈合不良的内陷，局部内膜发育不良或缺如，孕卵在此着床后胚胎发育过程中绒毛直接侵入肌层，甚至穿透肌层。在发生CSP后，可以再早起妊娠时有少量阴道流血，也可在中、晚期妊娠时发生子宫破裂[3]。CSP导致大出血的原因可能为受精卵或滋养细胞种植在有缺陷的子宫疤痕处，终止妊娠时，胎盘剥离，血窦开放，且该处血运丰富，而肌层薄弱，难以达到压迫止血的目的，造成大出血[4]。

2.2 临床表现及诊断 均有剖宫产史与停经史，不规则阴道流血。尿或血HCG测定呈阳性，B超见宫腔内或子宫颈管内无妊娠囊，子宫峡部前壁处见妊娠产物，彩色多普勒可见孕囊周围有丰富的彩色血流信号，呈高流低阻抗状态，阻力指数在 0.4左右。少数患者胚囊变形或胚囊种植于疤痕组织内，胚囊与膀胱间子宫肌层极菲薄。随着临床医生及 B超医生对本病的认识以及重视的提高，典型的剖宫产术后子宫疤痕妊娠的早期诊断应不难。2.3 治疗 确诊后不易贸然行刮宫术，避免因手术损伤造成血管损伤、大出血甚至子宫穿孔。对本症治疗目是杀死胚胎、排出妊娠囊和保留生育功能。我院采用MTX局部化疗、米非司酮口服的方法，同时予以抗感染治疗，受到了良好的效果。MTX为一种叶酸拮抗剂，已成熟用于输卵管妊娠的保守治疗，米非司酮为抗孕激素药物，拮抗孕酮活性使绒毛组织发生蜕变，蜕膜组织发生萎缩性坏死，导致胚胎死亡，与MTX合用有协同作用。MTX有全身和局部两种给药方式，全身用药时妊娠组织吸收缓慢，可能与妊娠囊被纤维疤痕组织包绕血运较差有关。局部给药不仅可以提高局部血药浓度，同时减少了全身用药的不良反应[5]。治疗过程中根据血HCG及B超检查结果，决定是否追加治疗。当血 HCG＜100mIU/ml，超声检查妊娠物直径＜3cm，彩超示血流不丰富时，在超声引导下行清宫术。6例患者均保守治疗成功。

对于CSP，目前尚无统一的处理方法，文献上报道的治疗方法有药物治疗、子宫动脉栓塞术、病灶切除术等。因此，早期诊断及时正确处理尤为重要，既可以保留生育功能，又能降低孕产妇的死亡率。

[1]戴钟英.剖宫产术后子宫疤痕部妊娠[J].实用妇产科杂志,2007,23(6):339.

[2]蔡美玲,祝亚平,万小平.子宫下段剖宫产切口疤痕处妊娠诊治进展[J].现代妇产科进展,2009,18:232-234.

[3]戴钟英.剖宫产术后子宫疤痕部妊娠[J].实用妇产科杂志,2007,23(6):339.

[4]邵敬於.关注剖宫产术后子宫疤痕处妊娠的诊治[J].新医学,2006,37(2):74

[5]单莹,范光生,金力.剖宫产术后子宫疤痕妊娠13例临床分析[J].中国实用妇科与产科杂志,2006,22(2):131.