子宫内膜癌的ADC 值与肌层浸润深度的相关性研究

石 琴，卢晓娟

（广东省珠海市中西医结合医院放射科，广东 珠海 519000）

子宫内膜癌是女性生殖系统高发恶性肿瘤之一，多见于绝经期女性，但近年来呈年轻化趋势。研究［1］证实，肌层浸润深度是子宫内膜癌预后的独立危险因素，直接影响治疗方案的选择。宫腔镜下子宫内膜活检是目前常用的方法，但其为有创性检查，且约24%的患者术后病理分级、肌层浸润深度可能出现低估［2］。MRI 对子宫内膜癌的术前分期具有独特优势，尤其是DWI 可通过ADC 鉴别子宫内膜病变性质，但其对肿瘤肌层浸润深度的诊断尚缺乏足够证据［3-4］。本文拟探讨子宫内膜癌的ADC 值与肌层浸润深度的相关性，为术前预判肿瘤生物学特征提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2016 年1 月至2019 年6 月我院收治的40 例子宫内膜癌患者，年龄44～75 岁，平均（51.5±4.6）岁；绝经后31 例，绝经前9 例。纳入标准：①均经术后病理证实为子宫内膜癌，术前1 周内行常规MRI 及DWI 检查，图像质量良好；②检查前未行穿刺活检，以及放化疗、内分泌治疗等；③病灶最大径线可满足ADC 值稳定测量。排除标准：①子宫手术史；②MRI 检查禁忌证，盆腔金属伪影干扰；③其他妇科肿瘤或合并严重心肝肾功能障碍者。按照国际妇产科联盟（FIGO）病理分期［5］，即根据肌层浸润深度分为无或浅肌层浸润组（肌层浸润程度＜50%）22 例，深肌层浸润组（肌层浸润程度≥50%）18例；病灶最大径1.1～9.5 cm，平均（4.3±1.3）cm。所有患者检查前均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 使用GE 1.5 T Signa HDxMR 检查仪和盆腔相控阵线圈。患者检查前禁食4～6 h，取仰卧位，双手举过头。扫描序列：①矢状面T2WI TR 4 000 ms，TE 102 ms，层厚5 mm，层距1 mm，FOV 260 mm×260 mm，矩阵384×256，NEX 4。②横断面T1WI TR 525 ms，TE 16 ms，层厚6 mm，层距1 mm，FOV 240 mm×240 mm，矩阵256×256，NEX 2。③横断面T2WI TR 3 800 ms，TE 85 ms，层厚6 mm，层距1 mm，FOV 240 mm×240 mm，矩阵256×256，NEX 4。④轴位DWI，采集单次激发平面回波成像（SE-EPI）技术，b 值取0 和1 000 s/mm2，TR/TE 5 700 ms/78 ms，FOV 330 mm×330 mm，NEX 4，层厚6 mm，矩阵130×128。

1.3 图像分析 采用GE ADW 4.4 自带软件自动生成ADC 图，在肿瘤实性部分选取ROI 测量ADC 值，尽量避开出血、囊变、坏死及邻近子宫肌层，每个病灶至少测量3 个ADC 值，取平均值。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0 软件进行统计分析，计量资料以±s 表示，比较行t 检验，计数资料表示为频数，比较行χ2检验。检验水准α=0.05。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MRI 表现 40 例中，18 例病灶侵犯深肌层，子宫内膜明显增厚，呈菜花样不规则状突向腔内，T1WI呈等信号，T2WI 呈高信号，DWI 呈高信号，结合带中断、模糊，肿瘤浸润深度≥1/2 肌层（图1a，1b）。22 例病灶局限于内膜或浅肌层侵犯，其中累及子宫内膜5例，表现为内膜稍增厚，呈局灶性异常信号，T1WI呈等信号，T2WI 呈高信号，弥散后未达肌层；17 例侵犯浅肌层（＜1/2 肌层），结合带部分中断、模糊（图2a，2b）。

2.2 MRI、MRI 联合DWI 与病理诊断肌层浸润情况比较（表1）DWI 联合常规MRI 诊断深肌层浸润深度的准确率为95.0%（38/40），常规MRI 为80.0%（32/40），两者比较差异有统计学意义（χ2=5.16，P＜0.05）。

表1 常规MRI、常规MRI 联合DWI 与病理诊断肌层浸润情况比较 例

2.3 不同浸润深度子宫内膜癌的ADC 值比较 深肌层浸润组ADC 值为（0.78±0.37）×103mm2/s（图1c），显著低于无或浅肌层浸润组为（1.75±0.55）×103mm2/s（图2c）（t=6.39，P＜0.05）。

3 讨论

子宫内膜癌术前肌层浸润深度及分期是影响治疗方案及预后最重要的因素。研究［6］指出，子宫内膜癌浸润深肌层（≥1/2 肌层）时出现淋巴结转移的风险是无或浅肌层浸润（＜1/2 肌层）的5 倍，是淋巴结清扫与否的参考指标之一。既往通常根据常规MRI信号特征对子宫内膜癌肌层浸润深度进行评估，尤其是T2WI 可清晰显示子宫内膜各肌层结构，但存在主观性且易受其他因素的干扰，当合并子宫肌瘤或子宫腺肌症、老年性子宫肌层萎缩病灶、结合带模糊，或肌层信号对比不显著等时，可导致肌层浸润深度误判［7-8］。

DWI 现已广泛应用于妇科恶性肿瘤的检查中，其对癌灶的显示，以及ADC 值对水分子扩散状况的量化反映有助于子宫内膜癌的术前分期［9］。邢庆娜等［10］研究指出，子宫内膜癌ADC 值较正常子宫内膜组织明显降低，可鉴别诊断DWI 信号强度接近的子宫内膜癌病灶与正常子宫内膜组织。此外，尽管不同病理分期的肿瘤ADC 值存在一定交叉重叠，但其仍随子宫内膜癌病理分期增加而下降（P＜0.01）［11］。本研究发现，侵犯深肌层者DWI 呈高信号，结合带中断、模糊，且其ADC 值显著低于无或浅肌层浸润者，其可能原因是随着子宫内膜癌肿瘤细胞的增殖，细胞间隙不断减小，细胞核异型性更显著，核仁体积增大、数量增多，水分子的自由运动愈发受限。Cao 等［12］研究发现，百分位ADC 值与子宫内膜癌的肌层浸润密切相关，指出百分位ADC 值对子宫内膜癌肌层浸润深度的预测效能优于平均ADC 值。张琪等［13］分析指出，ADC 值诊断子宫内膜癌深肌层浸润的ROC 曲线下面积为0.878，进一步说明ADC 值可为术前客观评价肿瘤肌层浸润深度提供重要信息。

本组DWI 联合常规MRI 诊断肌层浸润深度的准确率为95.0%，显著高于常规MRI 的80.0%（P＜0.05），与李文清［14］的研究结果相符，说明DWI 在显示子宫内膜癌病灶浸润深度方面，尤其是对局限于内膜或浅肌层的病灶具有更高的敏感性，可弥补常规MRI 检查的不足，提高肿瘤术前肌层浸润深度的诊断准确率。王关顺等［15］报道DWI 联合高分辨率T2WI 判断子宫内膜癌分期，尤其对早期浅肌层浸润准确性较高，其中对Ia 分期的敏感度、特异度和准确度分别为94.5%、82.4%、94.3%；但仍高估、低估肌层浸润各1 例，可能与患者年龄较大，绝经后妇女内膜变薄、结合带模糊、肌层结构不清及子宫肌层信号不均等因素有关，另外DWI 对组织结构分辨力不佳，故临床上应将DWI 结合常规MRI 及ADC 值等综合评估子宫内膜癌的肌层浸润深度。

综上所述，DWI 的ADC 值与浸润肌层深度具有一定相关性，有助于提高子宫内膜癌肌层浸润深度评价的准确性，且简单易行，可作为常规MRI 的补充，为术前分期、手术方案制订及治疗效果评价提供依据。

图1 女，52 岁，子宫内膜样腺癌（中分化），侵犯肌壁外1/2 肌层 图1a 增强扫描轴位FS-T1WI 示子宫内膜增厚，中度强化，强化幅度低于子宫肌层 图1b 轴位T2WI 示肿瘤呈稍高信号，结合带中断，肿瘤侵犯深肌层 图1c ADC 图示肿瘤组织弥散受限，ADC 值明显降低，为（0.52±0.14）×103 mm2/s 图2 女，63 岁，子宫内膜样腺癌（高分化），无肌层浸润，Ia 期 图2a 矢状位T2WI 示子宫内膜增厚，宫腔内见稍高信号软组织影，结合带未见明确中断 图2b 轴位T2WI 示宫腔内稍高信号肿瘤组织，结合带连续 图2c ADC 图示肿瘤组织弥散受限，ADC值降低，为（1.93±0.05）×103 mm2/s