18例伤寒患者的诊断治疗

杨双魁

（山西省平遥县人民医院，山西平遥 031100）

伤寒是由于沙门氏菌属中伤寒杆菌所致的急性传染病，可爆发流行，也有散发病例。散发病例因临床表现及实验室诊断结果不典型，以及临床模式上的新变化趋势，早期诊断有一定的困难，易误诊为其它疾病。现将我院1997年至1998两年住院治疗的18例伤寒病例进行分析，总结对伤寒的临床诊疗体会。

1 临床资料

本组患者18例，男性6例，女性12例，年龄22-67岁，平均年龄为34.6岁。以发热、相对缓脉、玫瑰疹、肝脾肿大，白细胞总数≤9.0×109/L，肥达氏反应：To≥1：80为确诊标准[1]。从发病到确诊时间，≤7天者8例，＞2周者10例。有饮食不洁等可疑接触史者6例，无明显接触史12例。有相对缓脉者6例，无相对缓脉者12例。本组病例均未发现玫瑰疹。触诊及B超发现肝脾肿大者2例，未发现肝脾肿大者16例。妊娠合并伤寒者4例，其中2例发生于孕8周内。18例均有发热。辅助检查：To≥1：80，TH≥1：160者10例，这10例均为发病两周以上确诊者；To≥1：80，TH及PA、PB≤1：80，即单纯To升高者8例，均为发病≤7天确诊者。本组病例在确诊时尿系列检验均有尿蛋白定性（P.R.D）±-＋，尿潜血（BLD）±-＋＋＋。伴有血小板减少（血小板计数＜90×109/L）6例；白细胞总数为12.3×109/L者2例，均见于病程＞2周者，且也是2例脾肿大者。

2 治疗及及转归

本组病例确诊后均以氨苄青霉素为首选药，连用3天，6g/日。因体温不降者，换用环丙沙星6例，合用喹诺酮类药2例。未见氨苄青霉素过敏者。本组病例中有一例因年龄较大，合并有肺心病、胆囊炎，发热大于2月，且有脾肿大、白细胞增高，曾用氨苄青霉素加环丙沙星静滴7天，因发热不退，更换为氯霉素加四环素5天，氯霉素用量每日1g，四环素每日1.5g，疗效不佳而转上级医院诊治；其余病人均痊愈出院。

3 讨论

伤寒由于病程长，临床模式随细菌变异而有新变化，早期诊断有一定困难。在基层医院难以及早确诊，病人求医心切，常出现不规律用药，如滥用抗菌药物及肾上腺皮质激素，不仅使体温变化失去以往的稽留热现象，而且基本未发现病人出现玫瑰疹现象。本组中10例患者于发热两周以上入院确诊，入院时已过了玫瑰疹的出疹期；其余8例都是发疹期内入院就诊者，即发热开始后7-10天内入院，平均住院日期也为7天。关于脾肿大的情况，本组病例脾肿大现象较少。成银宏[2]对90例伤寒患者B超检查结果表明，肝脾肿大的阳性率为47%；杨志贤等报道[3]，伤寒病人中肝脾大者占36%。笔者认为所有这些体征的变化与滥用抗生素和肾上腺皮质激素有关。

一般认为肥达氏反应在伤寒病人发热一周以后才能出现有诊断意义的滴定度（即To≥1:80，TH≥1：160，或PA、PB各≥1：160）[4]。本组病例发现，40%的患者4-7天内实验室检查即发现To为1：80，TH、PA、PB为1：80，这对于伤寒的早期诊断有一定的参考价值。与本组中60%的病例发热在两周以上者比较，我们认为发热在两周以上，实验室检查To为1：160、TH为1：160虽能确诊为典型伤寒，但确诊时间较迟，不利于病人早治疗、早康复。而发热4-7天内确诊者可能是变异的伤寒杆菌感染，也可能是沙门氏菌属中另一与伤寒杆菌具有相同抗原性的菌株感染，也可能与病程短，PH、PA或PB等抗体未形成有关。

对于发热病人不应乱用抗菌药物，应争取及早做血、尿常规检验。对于白细胞数在正常范围或者稍低于正常值者，尿常规中有轻度尿蛋白、尿潜血者，应考虑到该类发热病人可能是伤寒患者，应首选氨苄青霉素；若青霉素、氨苄青霉素过敏，可选用喹诺酮类药，口服剂量如环丙沙星0.4g、每日2-3次，环丙沙星液0.2g、每日一次静滴。关于氨基甙类抗生素，虽经大量研究表明对某些耐药性伤寒也有较好的疗效，但在笔者所在地区，可能由于其作为非处方药口服、注射应用较多，产生了耐药性。头孢菌素类，因价格昂贵，在本地区应用不多。通过本组病例的治疗观察，笔者认为患者在病程中出现的血小板减少，尿系列中的潜血阳性和蛋白定性阳性，往往随伤寒本身的好转、痊愈而恢复正常、不需要特殊治疗，由于本组病例数量较少，尚待进一步观察研究。

关于妊娠合并伤寒的诊治，通过本组病例分析，由于孕妇在妊娠反应时大都有偏食现象，部分孕妇可持续到分娩前，难免购买到一些受伤寒杆菌污染的食品，食用后发病。孕妇一旦发病，高热又可引起流产、早产，凡妊娠月份越早，病情迁延越久，症状越剧烈，早产、流产发生率越高[5]。临床医生应及早确诊，如初步确诊之后，也应首选氨苄青霉素。对于氨苄青霉素过敏者以及用氨苄青霉素3天仍不退热者，可以用环丙沙星及氯霉素；由于喹诺酮类药对幼龄动物可致不可逆的软骨损害，故有人主张儿童及孕妇忌用[6]。氯霉素及氨基甙类抗生素对胎儿造血系统及肝肾功能、听神经的损害也有报道。用药时可事先给孕妇患者说明情况，权衡利弊，用B超监护胎儿发育情况，必要时将胎儿引产。

目前，很多学者在应用新药治疗伤寒的同时，探索用短程药及联合用药，这样可克服传统治疗伤寒时疗程长、不良反应大的缺点。有人主张对于危重病例及难治性伤寒，以喹诺酮类为基础联合其它抗生素（如头孢菌素类等）进行治疗，有协同作用。本组病例在确诊后用单一有效抗菌药物即可控制病情，因本组病例数量较少，还有待进一步临床观察。

[1]王秀牛.传染病学[M].第二版.上海：上海科学技术出版社，1988.386.

[2]成银宏.回盲部B超对伤寒的诊断价值探讨（附90例分析）[J].临床荟萃，1999，14（7）：327.

[3]杨志贤，张国朝.伤寒合并中毒性肝炎临床研究[J].临床荟萃，2004，19（10）：570-571.

[4]鲁振刚.伤寒的实验室诊断与治疗进展[J].临床荟萃.1998，13（6）：243-244.

[5]秦秀妹.妊娠合并伤寒35例临床分析[J].华夏医学，2005，18（6）：915.

[6]李萍，王永铭.喹诺酮类药物软骨毒性评价[J].中国临床药学杂志，2004，13（2）：116-119.