髋关节置换术并发股骨假体周围骨折的治疗

阳春华，王万春

（中南大学湘雅二医院骨科，湖南 长沙 410011）

随着髋关节假体置换的普及和翻修手术的增加，股骨假体周围骨折日益增多，文献报道其发生率高达0.1%～2.5%[1]。由于原髓腔内金属假体的存在,这类骨折的处理较为困难，其分类方法及手术方法较多,如何选择适当的分类方法进行分类并采取相应的手术治疗是取得满意疗效的关键[2,3]。我院2003年6月～2009年11月收治髋关节置换术并发股骨假体周围骨折患者12例，根据Vancouver分类方法进行分类并采取不同的治疗方法，取得了满意的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共12例，男7例，女5例；平均年龄57.6岁(42～75岁)；临床及骨折后影像学检查显示，假体均未松动。12例骨折中9例有明确外伤史，为室内或室外跌伤、扭伤或撞伤，2例为无高能量创伤的自发骨折，1例骨折原因不明。骨折距离上次关节置换的平均时间为46.8个月(7d～118个月)；12例患者中初次置换10例，翻修2例。初次置换原因：股骨头无菌性坏死4例，骨性关节炎2例，新鲜股骨颈骨折2例，陈旧性股骨颈骨折不愈合2例。2例翻修的原因均为股骨柄假体松动下沉。假体固定类型：骨水泥型5例，非骨水泥型7例，其中翻修病例均为骨水泥型。

1.2 骨折分型

采用Vancouver假体周围骨折分型[4]：A型骨折位于假体近端，大转子或小转子骨折。B型骨折发生在假体柄周围或离假体柄尖端很近的远端；C型骨折发生在距假体尖端较远的部位。根据假体的稳定性和骨的质量，又将B型细分为B1型，假体固定牢固，无明显骨量丢失；B2型，假体柄松动，但无明显骨量丢失；B3型，假体柄松动并有严重的骨量丢失，不论是由全身性骨质减少或骨溶解引起，还是由严重的粉碎性骨折引起。按Vancouver假体周围骨折分型标准，本组A型3例；B1型7例；C型2例。

1.3 治疗方法

本组A型骨折3例，其中2例为大转子骨折，骨折无移位且假体稳定，予卧床、外展位牵引2个月，保护性负重8 W。1例股骨距骨折无临床症状且假体稳定，未予处理，仅密切观察。卧床期间加强翻身护理，使用低分子肝素预防深静脉栓塞，口服抗生素预防肺部、泌尿系统感染，并积极抗骨质疏松治疗，以促进骨折愈合。3例患者均恢复到骨折前的活动水平。B1型骨折7例，应用形状记忆环抱器固定，所选用环抱器的截面内径应略小于所固定的股骨外径。骨折整复后置入环抱器，将环抱器的体部置于张力侧。术中软组织的剥离以允许进行骨折整复为度，环抱器的臂部可沿骨膜外插入而无需广泛剥离骨膜。材料的记忆效应使环抱器的臂部恢复原形而收拢，牢固固定骨折并始终保持较大的抱持力。C型骨折2例，采用锁定加压接骨板(locking compression plate，LCP)固定。术后患肢抬高，穿"丁"字鞋，鼓励患者尽早进行肌肉收缩和关节活动锻炼，4～6周扶双拐下地不负重活动，根据X线复查情况于术后8～12周逐渐开始部分和完全负重训练。

1.4 主要观察指标

根据疼痛、功能和关节活动，临床采用Harris评分评估髋关节功能。髋关节Harris评分的评估标准：满分100分，优90～100分，良80～89分，可70～79分，差＜70分。

2 结果

所有患者均获得随访，平均随访时间25.8个月(6～52个月)。根据影像学资料和临床检查，12例患者股骨假体固定可靠，骨折断端对位对线良好,未发生断端骨质吸收、骨折延迟愈合及不愈合，无感染、骨折再移位、畸形愈合、假体松动及内固定断裂等并发症发生。骨折平均愈合时间为3.5个月(1～4个月)。本组12例患者术后髋关节功能恢复良好，按Harris评分标准，优：8例，良：2例，可：2例，优良率83.3%。

3 讨论

随着人工髋关节置换术的广泛开展，术后假体周围骨折的发生率越来越高。股骨假体周围骨折合理的分型，有助于恰当评估病情、正确选择治疗方案。人工髋关节置换术后股骨假体周围骨折的分型有十几种,大部分以骨折位置及其与假体的对应关系为依据，未考虑假体的稳定性及骨质量的因素。由Duncan和Masri提出的Vancouver分型方法被国内和国外的大多数学者推荐为指导治疗股骨假体周围骨折的较好的一种分型方法。该分型不仅参考了骨折的部位,还参考了原假体的稳定性和周围骨干的质量,对临床治疗方案有一定的指导意义[5]。

髋关节置换术后股骨假体周围骨折的治疗目标是：骨折稳定在解剖位置上并获骨性愈合，恢复股骨的长度和正常解剖力线，保持或重建假体的稳定性，早期能够进行无痛性功能锻炼，尽量改善和保持关节及下肢的功能，维持骨量，纠正骨缺损，减少并发症[6]。而股骨假体周围骨折有其自身的特点：股骨假体的存在使一些常规固定方法难以应用；骨折部位常合并有不同程度的骨丢失与骨缺损；处理假体周围骨折时必须充分考虑到假体的稳定性。因此，在治疗全髋关节置换术后股骨假体周围骨折时要考虑以下因素：骨折的部位、假体的稳定性、局部骨的质量、患者的年龄和全身体质状况、患者骨折前的活动状况等。对于术后股骨假体周围骨折，有学者采用保守治疗，虽然可以达到一定的治疗目的，但易导致骨不连、骨折畸形愈合，而且此类患者高龄，体质相对较差，长期卧床导致的肺部、尿路感染及褥疮、深静脉血栓、脂肪栓塞、膝关节僵直等并发症明显增多，因而多数学者主张手术治疗[7]。

不同类型的股骨假体周围骨折选择不同的治疗方法。VancouverA型骨折发生于股骨大转子或小转子。一般骨折移位小且假体稳定，多采用非手术治疗，可呈外展位卧床、限制活动并密切观察。只有当大转子骨折块明显移位、不稳定时,才考虑手术复位内固定治疗。本组3例经保守治疗均取得良好效果。但如果骨折与假体周围骨质溶解有关，则需手术处理。这类骨折发生在很薄的骨质上，无法固定，通常需要先保守治疗数月，待骨折愈合后再处理骨溶解和假体表面磨损。在骨质缺损处需植骨。为减少磨损微粒的融解作用，聚乙烯衬垫和股骨头的更换需同时进行。VancouverB型骨折发生于假体周围，对B1型骨折，因假体稳定，一般采用切开复位内固定治疗。但由于假体柄的存在,一般的接骨板或髓内针难以应用，而只能使用钢丝或箍带环扎、螺钉斜穿、接骨板近侧以扎带固定远侧用螺钉固定等欠可靠的内固定方法，术后因固定不可靠而仍需长期卧床，且有很高的骨折再移位率。对这类骨折应用形状记忆锯齿臂环抱器,可视为一种较好的固定方法。环抱器具有如下优点[8]：(1)弹性模量低,对骨应力遮挡小,有利于骨折愈合后期骨痂的改建;(2)抗弯强度与接骨板相仿而抗扭作用优于非交锁髓内钉,且对纵向压缩应力的遮挡率低,有利于骨折的愈合和塑形；(3)对髓腔及骨内膜血供干扰小；(4)避免了钢板螺钉对骨结构及假体-骨水泥-骨界面和骨水泥壳的损伤。本组B1型骨折7例，采用形状记忆环抱器固定。随访结果证实，形状记忆环抱器固定可靠，无1例失败。对B2型骨折，用长非骨水泥型假体柄进行翻修术是处理B2型骨折的最有效方法，可获得优于骨水泥假体的临床效果，翻修柄通过骨折部位的长度需达到或超过骨干直径的两倍以减少应力集中[9]。长的骨水泥型假体柄可以提供良好的固定，不会阻碍骨折愈合，前提是不允许骨水泥进入骨折部位。B3型骨折，是最难处理的一类骨折，应采用长柄假体翻修，并同时做异体皮质骨板或同时做髓腔内松质骨粒植骨，能增加股骨骨量和稳定假体，促进骨折愈合。VancouverC型骨折发生于距假体尖较远的部位，一般采用切开复位内固定。顺行髓内固定不可能，可采用逆行髓内固定或钢板，其缺陷在于假体和髓内针或钢板之间存在应力集中点，容易发生新的骨折，应避免保留的此段股骨过短。本组2例C型骨折，假体稳定，采用切开复位、LCP内固定，术后3个月骨折愈合。

总之，髋关节置换术后股骨假体周围骨折临床处理较为困难，且治疗时有潜在发生其他严重并发症的危险。而Vancouver分型标准及治疗方案对临床治疗有很好的指导意义，根据Vancouver分型标准选择不同的治疗方案，可取得满意疗效。

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