国外人格障碍疗效研究介评

陈 生

（山西大同大学医学院心理系，山西大同 037009）

近年来,反映国内关于心理治疗疗效评估的研究文献越来越多,水平也越来越高.如马建青、田欣的《论心理治疗的有效性》,季建林的《如何看待心理治疗的疗效》,曾文星的《对心理治疗的研究与评价宜有的认识》等,实确令人欣慰.但针对各种障碍与对象的疗效研究,如精神分裂症患者、抑郁症患者、人格障碍患者治疗疗效的研究及相关的文献就相当稀少了.国外的一些专家和学者在这一方面走在了我们的前面.他们对人格障碍治疗的方法和有效性的的评估研究,做了很多的工作,提出了许多可供我们借鉴的方法和有一定价值的结论.本文就国外人格障碍疗效的评估方面,做一简要综述,并分析其评估方面的不足,探讨其改进的方向,以期对国内临床心理学的理论研究和实践活动有所裨益.

1 国外对人格治疗疗效评估的方法

国外对心理治疗评估研究的被试,主要来自完全住院治疗、日间住院治疗和门诊治疗的患者;研究的方法主要是同质性研究和控制性研究.对没有作具体治疗而进行了随访的研究,本文也把他们归纳在同质性研究的范畴里.

1.1 完全住院治疗(In-patient treatment)

1.1.1 同质组研究

国外对大多数完全住院病人的研究属于前瞻性研究,使用的方法主要是单组被试前测后测设计.即住院患者在接受治疗前对其人格障碍进行测量,治疗结束后,再对其进行测量,比较前后测量的结果,来推断疗效的有无或大小.Tucker评估了62名临界人格障碍的患者.前测后测设计的结果显示:患者整体功能改善了,自伤和企图自杀行为减少了,住院治疗时间缩短了,形成了有建设性的人际关系.Copas对治疗后的194名精神病人进行3～5年追踪,McGlashan对接受治疗的89名临界人格障碍病人进行了平均15年追踪,他们都发现在症状上和行为上有所改善.Najavits&Gunderson对550名病人跟踪长达20年,发现66%的患者功能良好.Blatt&Ford使用该方法,报告了同样的结果.1.1.2控制性干预研究

国外控制性干预研究方法主要步骤是：把人格障碍患者分成两组,一组接受预定方法的治疗,叫治疗组,一组等候治疗,或接受标准的精神呵护.叫控制组,治疗结束后比较治疗组和控制组的结果,从而断定疗效的有无和大小.Barley针对完全住院治疗的人格障碍患者,实行了控制性干预,研究结果显示,和治疗前相比,治疗组的患者在治疗期间和治疗后的随访期间自杀倾向明显的减弱,而没有给予治疗只是给予标准的精神护理的对照组病人,不论是在治疗期间还是在治疗后,自杀的倾向没有明显的变化.

Dolan选择了137个患有人格障碍核心症状的患者作为研究对象,70个接受完全住院治疗,67由于临床或经济原因,没有进行住院治疗.一年治疗后,和对照相比,依据临界综合征指标量表(BSI),测得边缘性人格障碍核心症状明显减少.

1.2 日间住院治疗(day hospital treatment)

1.2.1 同质性研究

Karterud研究了97个接受心理动力学治疗的日间医院的病人.其中76%的病人按照DSM-III-R诊断标准,诊断患有人格障碍.在经历了平均6个月的治疗后,对全部症状和精神健康状态进行测量,结果显示治疗对焦虑-回避型人格障碍疗效最好,对临界人格障碍疗效一般.Dick&Woof利用了同样的程序,对一组精神障碍患者进行了研究,治疗前有一部分被确诊为其他精神障碍,一部分确诊为BPD患者,进行12周治疗后,BPD的患者延长了他们日间住院治疗的时间,这表明对BPD的患者来说,增加治疗的剂量可能是必要的.

1.2.2 控制性研究

Piper在一项前瞻性研究中,使用了治疗组-控制组的对比性研究.被试是79名有情感障碍和长期患有人格障碍的的病人,接受为期18周的日间住院治疗.在4个月治疗中,与控制组比较,治疗组的人际功能,症状、自尊、生活满意度和自我保护功能都所有改善,在八个月的治疗后随访中,疗效一直不变.最近,Bateman&fonagy对 38名患有BPD的病人,进行了一次控制性试验,随机分配病人到治疗组和对照组.治疗组接受精神分析日间住院治疗,而对照组和和平常一样不给予治疗(TAU).18个月的治疗期间,自杀行为和自伤行为明显减少.相对于控制群来说,治疗组患者情绪和精神病症状也极大地改善了.缺失率也很低(12%).治疗后期发生的症状改善现象,表明对日间治疗来说,疗期相对长一些,收效会更大一点.

1.3 门诊治疗(Out-patient treatment)

1.3.1 同质组研究

Stevenson&meares报告48名有BPD的病人,他们每个星期接受两次精神分析治疗,疗程为一年.结果是自伤行为的数量减少,住院治疗时间缩短,暴力性事件发生率降低.对另外进行同样治疗的30名患者,进行治疗结果测量,结果是相似的,30%患者不再符合BPD的标准了,疗效保持了1年之久.在随后的5年期间,医疗保健费用也节省了很多.对12个有反社会或边缘人格障碍的患者进行了10周的CBT门诊治疗后,Davidson&tyrer发现在适应不良和行为-认知方式方面出现了明显的变化.Turkat&maisto,从认知-行为的角度了对35名患者进行公式化表述,并且利用个案研究法验证对其进行了验证,从16个可利用案例数据中,发现4个有阳性效果.

1.3.2 控制性研究

Linehan在BPD的门诊治疗中使用了控制性研究.他们的研究结果表示,在帮助有BPD的妇女病人中,DBT是部分地有效的.

Alden&Capreol等对76名患者试验,易激惹的患者受益于暴露疗法,但从行为技能训练无收效,而不自信得患者从暴露疗法和行为技能训练中都受到了效益二级诊断分类使治疗

Clarkin等报告了接受1年BPD的治疗的只有10名病人的小样本研究的原始数据.他们对重大改善都进行了量化.有反社会特点的病人似乎表现得更糟糕.对BPD治疗研究,关系管理小组疗法和单独的心理动力治疗,一个比较试验表明,在治疗的结束和在其后随访中,这两种治疗同样地有效,同时建议未来的研究包括成本效益分析.

2 国外人格障碍研究中的问题

目前的心理治疗效果的研究,虽有一定的进展和成就,但问题仍很多,主要有不能清晰地界定被研究对象,不能严格地定义治疗,不能评估治疗的特异性,不能评定治疗和自然康复交互作用,有效的治疗方案难以确认,评估人员和治疗过程或治疗有某种特殊的关联.大多数结论源于描述性的、定性的同质组数据,而非控制性研究.即使使用了元分析方法,心理治疗疗效的研究仍不具备系统的定量研究的条件,也难以满足经验性临床原则的要求.

2.1 国外人格障碍治疗评估中存在的问题

2.1.1 病案的确诊(Case identification)

对人格障碍作出科学的分类是相当困难的.一些人格障碍类型是从不同出发点提出的,如边缘性人格障碍和自恋型人格障碍,来自精神动力学和心理治疗实践,分裂样型和强迫型是由欧洲现象学派提出来的.回避型源自学院心理学.分裂型来自丹麦精神分裂症寄养儿研究院的启发.人格障碍疗效的研究,有的研究人员依据临床经验标准,如DSMIV或 ICD-10,MMPI等量表,对患者进行分类,有的研究人员根据理论定向的标准,如五因子人格理论,对患者进行分类.在临床经验标准和理论定向内部,分类的依据和分类的结果都有差异,这种状况既对治疗方法的选择有影响,也对治疗效果的而评估有影响.谱性分析的方法在临床效度研究中有一定的价值,但价值是有限的.人格障碍究竟是不正常的人格特质的表现,还是正常特质一个在量上的极端表现,一直有争议.在非临床情况下,分析人的性情的特异性,是特质不同造成的,还是同样的特征,量的不同造成的,经常混淆不清.

2.1.2 共病(Comorbidity)

在精神病理领域,共病诊断问题是很普遍的现象,可以说,自从有了精神障碍诊断,该问题就困扰着临床从业人员及研究者.在DSM-III之前,不少人就关注人格障碍共病现象.在DSM-III将人格障碍归于轴二,正式鼓励临床人员进行多重诊断,这时的人格障碍共病问题就变得尤其突出.随着DSM进一步发展,人格障碍的分类与诊断标准更加明确化、系统化.然而诊断体系的发展,似乎并没有带来临床中的一些实质性改善,共病问题依然严峻.Livesley的研究表明,假如个体满足某种人格障碍诊断,那么就有80%的可能满足另一种人格障碍诊断.Stuart等使用DSM-III-R结构访谈问卷评定1116名精神科患者发现,有56.2%满足至少一种人格障碍诊断,其中人均2.7种人格障碍.

精神病领域里共病现象的大量存在,可以导致夸大或者模糊了一个真实的治疗效果.在大部分的研究中,测得的人格改变可能是和症状改变有关的假象,症状的改变可能是人格障碍表现的改变,而不是改善.例如一个患有BPD的人可能会逃避紧张的人际关系,因此有较少的症状.一般来说研究混淆了和人格障碍有关的改变和人格症状改善.

2.1.3 随机化和控制组

前测后侧的方法作为评估心理治疗疗效的方法,缺点是非常明显的,但RCT研究方法虽然科学,有说服力,但实际应用起来困难重重.首先面临的一个困难就是心理治疗的伦理道德性问题,治疗师把一部分患者当控制组,不予治疗或延期治疗,明显不合道德.另外人格障碍治疗疗程长、随机化和控制研究需要的被试多,被试匹配问题被试的缺失率问题也是不可避免但有必须解决的问题.

其次,在实行随机化控制研究中,针对治疗师不可避免的使用其他治疗方法,这种治疗方法的污染,无疑会给后期的疗效评估带来了混乱.

另外,我们从程序上对患者进行了控制,但病人在治疗过程中不是在真空里接受治疗,历史的因素,成熟的因素不能不予考虑最后患者有可能随机分配到治疗组或观察组,也有可能随机接受两种治疗中的其中一种,这可能会与他们初始的期望不和谐.对那些缺乏变通性的人格障碍患者来说,这种不和谐会影响治疗的态度和效果的.

2.1.4 心理治疗的特异性

人格障碍疗效评估的争议还与心理治疗缺乏特异性有关.每一种治疗过程的效果如何,有很多影响因素,如患者的特点和治疗师的特点等,各种治疗过程都有共同的有效因素,如良好的治疗关系,患者对改变的期望等.在这种情况下,很难说明治疗过程带来的改变是和治疗方法有过,还是其他因素决定的.在进行一些疗程较长的治疗中,治疗师会认真选择使用何种治疗方法,但这也难保证评估人得出满意的结果.为了突显治疗方法带来的真实差异,了解治疗过程中实际的治疗是否真正的按照治疗前设计的方案进行,研究人员提倡使用了操作化治疗(manual treatments).目前操作化治疗包括精神分析疗法,DBT和客体关系疗法或者人际关系方法.认知分析疗法是否适合操作化治疗,还未经验证.

2.1.5 治疗结果的测评和随访

在测评人格障碍治疗结果时,有许多问题很值得关注.目前多数研究从症状、行为、社会适应和心理状态的改变切入评估,把从症状、行为、社会适应和心理状态的改变,作为人格的变化指标,这是很值得商榷的.有些测评偏离或不考虑治疗的目标,对治疗结果的测评时,测评者在测评什么,由谁来测评,在何时测评的也是淡薄.测量工具不能既反映患者的感受,又能反映观察人员(治疗师、独立的评估人员,来自从或者患者社会网络的病情报告人)的观察结果.一些在综合症状,用一些阳性标准的减少作为变化指标,也许对病态人格来说,在疗程和症状减少之间相关对患者疗效的测量,有的在治疗的当即,有的在治疗后的不同时间.依据当即的测量来推定心理治疗的疗效,明显有可能会失之偏颇,人们普遍认为,在病人结束治疗的时候对病人进行的测量可能会出现睡眠者效应和再见效应.随访的时间究竟应该持续多长,仍是一个有争议的问题,但长期随访在研究病态人格的疗效时是必要的.

3 结论

国外人格障碍疗效评估的研究的现状及存在的问题,给我们的启示是,评估人格障碍的疗效,设计合理的评估方案,在不违犯伦理道德的下,随机化控制组设计是必要的;统一诊断标准,客观的测量治疗结果,把治疗依据的理论、实际使用的治疗方法和最终产生的效果,有机的关联起来,既是我们面研究人格障碍心理治疗疗效面临的问题,也是我们探索奋进的方向.

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Kew words：Personality Disorder；psychotherapy；study on effectiveness of treatment