咪唑安定＋芬太尼用于术中病人遗忘作用的探讨

刘勇

(大同市第五人民医院麻醉科,山西大同037006)

咪唑安定＋芬太尼用于术中病人遗忘作用的探讨

刘勇

(大同市第五人民医院麻醉科,山西大同037006)

目的探讨咪唑安定+芬太尼用于术中病人的遗忘作用.方法将60例应用局部麻醉手术的患者随机分为咪唑安定+芬太尼(观察组)和芬太尼+氟哌利多(对照组),比较两组病人的遗忘效果.结果观察组具有明显的镇静和遗忘作用,而对照组只有镇静作用.结论咪唑安定+芬太尼用于术中致病人对刺激产生遗忘作用,是目前理想的药物组合.

咪唑安定 芬太尼 遗忘作用

如何消除患者因麻醉手术中知晓而留下的痛苦回忆，已引起临床麻醉医师的高度重视.咪唑安定是一种强效镇静药，用于局部麻醉的镇静时，具有作用迅速、副作用少、排泄快、无蓄积等优点，能解除患者的焦虑、恐惧、紧张心理，具有催眠、镇静和遗忘效应，对术中的不良刺激产生遗忘.芬太尼是一种强效镇痛药，能强化局麻药的镇痛作用.近年来，咪唑安定＋芬太尼在临床上使用广泛，作为局部麻醉的辅助药，具有起效快，镇静和遗忘作用强，病人恢复快，药物作用可被拮抗等特点.

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择ASAⅠ－Ⅱ级、硬膜外或臂丛神经阻滞麻醉行腹部及四肢手术的病人60例，其中男40例，女20例，年龄20～55岁，体质量45～80 kg.随机分为咪唑安定＋芬太尼（观察组）和芬太尼＋氟哌利多（对照组），每组30例.

1.2 麻醉方法

病人术前不用药，入手术室后行生命体征监测，开放静脉通道后实施局部麻醉.麻醉完成后吸氧，测定麻醉效果，效果不能满足手术要求的不进入实验.

对照组待局部麻醉的效果达到手术要求后静脉推注芬太尼0.05 mg＋氟哌利多2.5 mg，观察病人的入睡情况及生命体征监测数据，如病人未能入睡且生命体征无大的波动可追加首量的1／2.

观察组待局部麻醉的效果达到手术要求后静脉推注芬太尼0.05 mg＋咪唑安定3 mg，观察病人的入睡情况及生命体征监测数据，如病人未能入睡且生命体征无大的波动可追加首量的1／2.

1.3 术中遗忘观察

测定给辅助药刚入睡和给辅助药后30 min两个时点的遗忘情况.给辅助药后让病人马上看一组图片如5种动物的一种；给药后30 min叫醒病人看另外一组图片的一种，看时一定叫病人说出所看到的图片名称，表示其看过.

1.4 遗忘标准

术后以病人完全清醒后让病人从两组图片中找出看过的图片，如找不出或是找错即表示病人已经遗忘，以此确定遗忘标准.

2 结果

60例病人的手术均顺利完成，两组病人术中均安然入睡，术终均顺利唤醒，无特殊不适.观察：对照组病人术终唤醒后对在给辅助药刚入睡看过的图片和给辅助药30 min后看过的图片，均能说出图片的内容和颜色，无1例遗忘；而观测组病人在两时点均有遗忘，给辅助药刚入睡的遗忘约68%，给辅助药30 min后的遗忘约82%，且随着手术时间的延长，辅助药的追加，遗忘率增大.

两组病人用药入睡后均不吸氧，观察其血压、心率、血氧饱和度.对照组病人体质量超过80 kg血氧饱和度有所下降，最低不低于90%；而观察组病人血氧饱和度均下降，需面罩吸氧尚可维持正常血氧饱和度.两组病人用辅助药后，血压和心率均有所下降，无需处理，补足液量就可以了.

3 讨论

咪唑安定是一种强效镇静药，可以缓解病人的焦虑和紧张.芬太尼是一种强效的镇痛药，能强化局麻药的镇痛作用.咪唑安定＋芬太尼用于局部麻醉的镇静镇痛，具有起效快、镇静和遗忘作用强、病人恢复快、药物作用可被拮抗的特点，是目前理想的药物组合.

咪唑安定是水溶性苯二氮卓类镇静催眠药，作用于GABA的调控蛋白，产生明显的镇静和遗忘作用，又能与其受体结合而产生抗焦虑、镇静和遗忘作用，具有作用迅速、副作用少、排泄快、无蓄积作用、无残留效应、安全限宽等特点.但用药的个体差异较大，用药过程中要注意老年人和年轻人的区别，以及和其他药物联合用药时，要注意配伍的剂量，还应严密观察患者的生命体征，加强监测，以防意外.咪唑安定与苯二氮卓受体高度特异性结合，其与苯二氮卓受体的亲和力为安定的3倍，故其效价约为安定的2～3倍.咪唑安定与苯二氮卓受体结合后增强GABA与GABAA受体结合，使神经元上氯离子通道开放，促使氯离子进入细胞内，形成神经细胞膜的超极化状态，产生中枢神经系统的抑制效应.根据咪唑安定的不同剂量和血浆中浓度的不同会产生不同的临床效应，即不同的目的给予不同的剂量.咪唑安定静注0.025～0.070 mg／kg，血浆浓度达75～100 ng／mL，产生抗焦虑和镇静作用，并会出现短暂的顺行性记忆缺失，这个剂量可用于术前用药、内窥镜检查、焦虑病人以及局部麻醉的镇静.相关临床大夫的实践经验指出，术前肌注咪唑安定后，对于其后接受的静脉穿刺、硬膜外隙穿刺、臂丛阻滞穿刺等操作或有创监测的操作并无记忆.作为术前用药还可肌注咪唑安定0.07～0.15 mg／kg，其作用起效快，15 min就能起效，30 min作用达高峰，60 min作用逐渐消退，被临床广泛应用.[1-2]

大多数患者对麻醉操作和手术操作都存在有恐惧和焦虑等不安心理，进入手术室时常由于恐惧和焦虑不安引起一系列的内分泌反应，体内肾上腺素、儿茶酚胺分泌增加，使血压升高、心率加快、血糖升高等，氧及能量消耗增加，心肺负荷加重，不利于患者术后恢复.术中腹腔手术的牵拉刺激也容易引起副交感神经反射，使患者心率、血压下降、恶心呕吐；麻醉手术操作及手术室内的噪声给患者带来的疼痛和不适还可能对其造成生理或心理上的不良影响，甚至严重的精神创伤；术中医务人员的谈话也易引起患者的误解，导致不必要的医疗纠纷；术中长时间的手术体位也给患者造成很大的痛苦和不适，如下肢麻木、口干、躁动等.术中患者因知晓而留下的痛苦回忆可以说是终生难忘，给患者造成了很大的精神创伤，对患者的康复和心理治疗不利.因此，术前镇静和使术中的记忆遗忘显得非常重要.根据本观察显示，观察组有明显的镇静作用，又能配合麻醉和手术体位，手术操作过程中大多数患者能安静入睡，在40 min内的手术大多不需追加药物，超过40 min有些患者需要再次追加药物，有些患者术中出现烦躁现象，不过不影响遗忘率，只影响了手术操作，需另加其他辅助镇静药.对照组无明显的镇静和记忆遗忘作用，但镇痛作用较明显.

咪唑安定可产生明显的呼吸抑制作用，其程度与用量、给药途径及注射速度等有关，表现为胸廓及腹壁运动度减弱，潮气量下降.氟吗西尼能迅速逆转咪唑安定的呼吸抑制作用，可明显改善咪唑安定所致的上呼吸道梗阻或通气功能障碍.其中以静脉注射速度最快，仅需2 min即可逆转.咪唑安定还有一定肌松作用，可导致下颌松弛、舌根后坠而影响自主呼吸，并出现鼾睡症状.应用氟吗西尼亦可拮抗上述症状.咪唑安定虽能产生可靠的镇静和顺行性遗忘作用，但此作用也可被氟吗西尼拮抗，若使用过早，可能会唤起患者对手术过程的记忆，亦可能引起再发镇静或复睡.氟吗西尼为咪唑安定在麻醉中的安全应用提供了一定的保障，对消除咪唑安定所致的镇静、催眠、抗焦虑、嗜睡、顺行性遗忘、肌松和呼吸抑制等各个方面均有肯定的拮抗作用，不良反应轻微，具有较好的临床应用价值.

芬太尼是强效麻醉性镇痛药，镇痛强度约为吗啡的75～125倍.芬太尼通过中枢神经系统的阿片受体所介导，选择性抑制某些神经冲动的传递，解除机体对疼痛的感受和心理行为反应，其特点为起效快、阵痛作用强、对病人的心血管稳定有明显作用.但芬太尼可引起病人恶心呕吐、肌僵直等不良反应，不能消除术中对病人的不良刺激，没有使病人对不良刺激产生遗忘的作用[3-4].

术中知晓早就被定义为一种麻醉并发症，在某些国家甚至被视为医疗事故.随着社会进步和经济发展，消除病人在麻醉与手术中的不良记忆是现代麻醉学的重要课题.不仅应重视防止全麻中知晓的发生，也应注重消除局部麻醉中的记忆.这对于病人和医生无疑都将是良好的保护.咪唑安定有顺行性遗忘作用，芬太尼是强效麻醉性镇痛药，用其作为局部麻醉前用药，肌肉注射或术中静脉注射，均能消除病人对不良刺激的反应.咪唑安定＋芬太尼作为辅助药用于局部麻醉的镇静镇痛后均出现不同程度的血压下降和心率减慢，然后趋于平稳，且下降后的血压和心率均在正常范围.这可能由于局部麻醉的病人存在紧张和焦虑情绪，术前的血压和心率较基础值高，术中使用咪唑安定＋芬太尼后，紧张和焦虑情绪得到了有效缓解，疼痛的刺激减轻，从而抑制了交感神经，使血压和心率有所下降.总之从观察结果看，咪唑安定＋芬太尼对循环、呼吸影响轻微，镇痛镇静适度时，基本能消除内脏牵拉反应，有良好的顺行性遗忘作用[5－7].

综上所述，咪唑安定是一种抗焦虑和镇静作用良好的短效镇静药，它对呼吸和循环功能的影响小，有良好的顺行性遗忘作用；但排泄较慢，作用时间相对较长，应用氟吗西尼可拮抗.而芬太尼镇痛作用强，用于局部麻醉镇痛时可强化局麻药的镇痛作用.现代麻醉已认识到合理地复合用药，不仅可降低药物的不良反应，而且可增进麻醉效果.咪唑安定复合芬太尼后药量较单用均减少，有良好的镇静催眠及镇痛作用，可消除局部麻醉病人的焦虑与恐惧，使其在睡眠中安度手术，对病人心理健康和生理健康有良好的保护作用，对提高医疗质量和服务质量具有十分重要的意义.而且病人均可达到很高的遗忘率，遗忘维持的时间也延长，是目前理想的药物组合.

[1]吴新文,李昭扬,王忠懋,等.咪唑安定健忘作用的临床研究[J].中华麻醉学杂志,1995,15(10):453-456.

[2]郑斯聚.咪唑安定临床研究进展[J].国外医学麻醉学与复苏分册,1989,10(2):104-105.

[3]王玲玲,王秋石,王俊科,等.咪达唑仑与芬太尼用于椎管内麻醉镇静的临床观察[J].中国医科大学学报,2005,34(4):373-374. [4]张兰,何沛霖,尹燕,等.麻醉镇静术中咪唑安定剂量范围的初步探讨[J].华西医学,2002,17(4):474-475.

[5]庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学[M].北京:北京人民卫生出版社,2004:487-500.

[6]兰天民,苏跃.硬膜外麻醉复合咪哒唑仑对术中病人的遗忘作用[J].中华麻醉学杂志,2003,23(10):787.

[7]Sandle A N,Kat Z J.Postoperative analgesia and patient satisfaction[J].Can J Anaesth,1994,41（1）:1-5.

Abstract：The 60 patients performed local anaesthesia operations were divided into midazolam＋fentanyl（observation group）and fentanyl＋Droperidol （comparison group）.Oblivion effects of two group patients were compared.The results showed the observation group had obvious calmness and oblivion functions，and the comparison group only had calmness function.The oblivion effects of patients brought by midazolam＋fentanyl were studied.It has been indicated that midazolam＋fentanyl was a perfect medication combination which could be used by the patients who suffer from oblivion.

Key words：midazolam；fentanyl；oblivion effect

〔编辑 杨德兵〕

A Study on Amnestic Effects of Midazolam＋Fentanyl

LIU Yong
（Department of Anesthesiology，Fifth People＇s Hospital of Datong，Datong Shanxi，037006）

R614；R971

A

1674-0874(2010)05-0048-03

2010－03－20

刘勇（1963－），男，山西朔州人，主治医师，研究方向：临床麻醉学.