带锁髓内钉治疗肱骨骨折术后骨不连的临床研究

沈国栋 广东省佛山中医院骨七科（528000）王 新 广东省广州中医药大学2007级研究生（510405）朱永展 广东省佛山市中医院骨七科（528000）

带锁髓内钉治疗肱骨骨折术后骨不连的临床研究

沈国栋 广东省佛山中医院骨七科（528000）
王 新 广东省广州中医药大学2007级研究生（510405）
朱永展 广东省佛山市中医院骨七科（528000）

目的 总结带锁髓内钉加自体骨移植治疗肱骨骨折术后骨不连的经验，探讨肱骨骨折术后骨不连的病因，评价手术的安全性和有效性。方法 回顾性分析了本院从2007年1月～2009年1月手术治疗的肱骨骨不连患者共36例，所有患者均为肱骨骨折切开复位内固定术后骨不连，手术取出内固定物后，改用带锁髓内钉加自体骨移植治疗36例，对其骨折愈合率、手术并发症、临床结果进行评价。结果 本组共36例患者，得到随访36例，随访时间9～15个月，平均11.6个月。随访患者均获得骨性愈合。得到随访的36例患者中，无内固定失败等并发症。结论 医源性因素是肱骨骨折切开复位内固定术后骨不连的主要原因，骨折类型以及术后感染也是骨折后骨不连的重要原因。带锁髓内钉加自体骨移植是治疗肱骨骨折骨不连的安全、有效的方法。

肱骨骨不连；带锁髓内钉；植骨

肱骨骨不连临床多见，是肱骨骨折的常见晚期并发症，发生率各家报道不一，1%～12%不等。肱骨骨不连病因复杂，常为多个因素共存，其中医源性因素是骨折切开复位内固定术后骨不连的主要原因。本文回顾性分析本院从2007年1月～2009年1月收治的肱骨骨折切开复位内固定术后骨不连36例，对肱骨骨不连发生的原因及带锁髓内钉治疗的方法进行初步探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组36例，其中男26例，女12例；年龄27～63岁，平均47.95岁。所有骨折均为闭合性骨折。就诊时间：伤后9～24个月，平均14.3个月。骨折部位：左侧16例，右侧22例；肱骨上1/3骨折4例，中1/3骨折20例，下1/3骨折14例。合并桡神经损伤者6例，腋神经损伤者1例。伤后处理方法：钢板+螺钉固定22例，髓内钉固定9例（交锁钉7例，膨胀钉2例），克氏针或螺钉固定者5例；其中一例为肱骨中、下段骨折，中段采用髓内钉、下段克氏针固定。内固定中采用钢丝捆扎固定者8例。所有病例均为首次骨不连接。内固定失效：钢板断裂8例，螺钉松动8例，钢板选择不当2例，克氏针、螺钉固定失效5例，髓内钉断裂2例，髓内钉明显太细2例，膨胀钉松动2例，骨折端复位不良2例。骨不连类型：增生性骨不连4例，萎缩性骨不连30例，感染性骨不连2例。

1.2 治疗方法 所有患者均采用手术交锁髓内钉固定+取自体髂骨植骨治疗，其中两例感染者，先行内固定物拆除，待感染完全控制后再行切开复位交锁髓内钉+植骨手术治疗，术中使用器械均为AO肱骨带锁髓内钉。手术方法：臂丛神经阻滞麻醉或全身麻醉，仰卧位，先于同侧或对侧取足够大髂骨块作植骨用；再沿原入路，探查、游离、保护桡神经，取出原内固定物，彻底清除骨折端硬化骨质及外生骨痂及瘢痕组织，暴露原肱骨骨质，分别将远、近折端扩髓，保留扩髓时骨髓泥留待植骨用，骨折复位，于肩峰外侧切口长约1.5cm，纵行分开三角肌，暴露肱骨近端骨质，于大结节顶点偏内侧，肱二头肌腱沟后方5mm进针，开口后插入导针入骨髓腔，助手维持复位，旋入交锁髓内钉的主钉，其尾端部分基本与肱骨大结节平行，直视下见骨折对位可，锁入远端锁钉（注意避免损伤桡神经），骨折端轴向加压，再锁入近端锁钉、尾帽，将髂骨植骨块凿成两瓣，分别置于肱骨折端外、内侧作双侧上盖植骨，将凿下髂骨松质骨及扩髓时的骨髓泥植填于断端周围（避免卡压桡神经），垂直内、外侧植骨块钻入2.0mm克氏针两枚或丝线捆扎固定。冲洗、逐层缝合切口，术中留置负压引流，两天后拆除。

1.3 术后处理 上肢用三角巾悬吊于胸前，常规抗炎预防感染，尽早进行肩肘关节功能锻炼，术后定期复查X线片，了解骨折愈合情况，指导功能锻炼和力量训练，待骨折临床愈合后患肢可持重。

2 结果

36例患者均获随访，时间9～15个月，平均11.6个月，所有病例均在随访期内获得临床愈合，其中最短4个月，最长14个月，平均10.4个月。出现肩痛、肩关节外展轻度受限症状3例，7例术前合神经损伤者，桡神经均为肱骨中段骨折，腋神经为肱骨上段骨折，术中探查见均为神经粘连，术中予以松解，术后4例明显好转，3例无明显好转，其中腋神经损伤者，肩关节活动同术前未见明显好转。

典型病例1：曹某，男，45岁，跌倒致右肱骨中段骨折髓内钉固定术后13月，右上臂用力时仍有疼痛，行X线检查示：髓内钉远端断裂，骨折端吸收（图1a），行原内固定物取出，取自体髂骨植骨+带锁髓内钉内固定术（图1b）；术后5个月X线片示骨折愈合（图1c）。

典型病例2：许某，男，43岁，左肱骨中段骨折钢板内固定术后9月余，X线片示：钢板断裂，骨折端吸收硬化（图2a），行原内固定物取出，取自体髂骨植骨+带锁髓内钉内固定术（图2b）；术后12个月X线片示骨折愈合（图2c）。

图1 a肱骨中段骨折髓内钉固定术后13月余远端锁定孔处断裂b自体髂骨植骨+带锁髓内钉内固定术后 c术后5月余骨折愈合

图2 a肱骨中段骨折钢板固定术后9月余断裂b自体髂骨植骨+带锁髓内钉内固定术后 c术后12月余骨折愈合

3 讨论

3.1 肱骨骨折骨不连的原因 肱骨骨折术后骨不连总体来讲不外乎患者自身因素、创伤本身影响、感染因素及医源性因素。通过本组病例的观察，医源性因素是导致肱骨骨折术后骨不连的主要因素。其一：内固定物选择不当。本组有5例单纯选用钢丝、克氏针或螺钉做内固定，骨折端没有足够的静力加压，无法维持相对稳定；10例选用钢板的长度和强度不够导致钢板断裂；8例因螺钉太短没有穿透对侧骨皮质2～3mm或螺钉的方向杂乱无章不符合生物力学原则；2例髓内钉长度不够，远端距离骨折端太近导致髓内钉远端锁定孔处断裂；4例髓内钉明显太细，难以维持骨折端稳定，其中膨胀钉2例。所有病例中，折端钢丝困扎者有8例。选择不合适的内固定物必然导致骨折端的不稳定，局部产生异常应力。如果骨折端遭受到如剪切、扭转、成角等应力干扰时，骨膜、骨髓腔等新生血管在骨折两端的再生及吻合将受影响，并影响骨再生细胞的来源和演变，从而影响骨折修复，甚至导致骨不连［1］。其二：手术操作因素。术中对骨折周围软组织、骨膜过度剥离，造成骨折端血供受到影响，医源性桡神经损伤、术中复位粗暴、去除过多骨碎块、骨折端清理不充分、骨折对位不佳等，均可能造成骨折延迟愈合或不愈合。本组6例合并桡神经损伤，1例合并腋神经损伤，2例术后骨折端仍有＞2mm间隙。其三：术后功能锻炼不当。术后未给予病人合适指导，导致过早去除外固定，早期过度的功能锻炼或者提重物，致使固定物松动、断裂，骨折移位。其四：感染也是导致骨不连的重要因素，感染将会恶化骨折愈合所需要的稳定内环境，阻抗骨折血肿的形成，使机化减少，且阻断滋养动脉对骨折端的血液供应，使骨痂的形成和转化过程受到影响，形成萎缩性骨不连。另外使用一些对骨折愈合不利的药物（如激素、抗凝和抗炎类药物）也可能造成骨不连的发生。

3.2 肱骨骨不连的预防 对肱骨骨不连的预防应尽早开始。术前根据患者骨折情况，有计划的选择合适内固定方式，无论采用何种固定方式，其目的均要求在维持骨折端良好接触时稳定骨折，消除不利于骨折愈合过程中的应力干扰，使骨折端保持稳定的再生环境。如单纯螺丝钉或钢丝固定很难达到稳定固定的要求，钢板长度应达到骨折端骨干直径的4～6倍，骨折端不应少于3枚有效固定螺钉，髓内钉长度及直径应与髓腔相匹配等。术中应避免过度剥离骨折端周围骨膜及软组织，中段骨折者先游离桡神经加以保护，复位时手法轻柔，切忌粗暴，粉碎性骨折避免去除过多骨块，尽量将所有骨折块予以复位。对开放性骨折的处理，在保护软组织的前提下，尽量清除失活组织及异物，彻底冲洗伤口，预防性应用广谱抗生素，切口内置负压引流管，避免血肿形成诱发感染致骨折延迟愈合或不连接。术后应尽量避免长期应用对骨折愈合不利的药物，如糖皮质激素类，免疫抑制剂。

3.3 带锁髓内钉治疗肱骨骨不连 本组病例均使用带锁髓内钉结合自体髂骨植骨治疗。带锁髓内钉的固定轴线位于长骨中心轴，属髓内中心固定，锁钉近端与远端均有锁钉，可保持骨折原有的解剖轴线，固定力臂短，固定牢靠。带锁髓内钉生物力学[2]在钉体与骨组织间提供比较均匀的弹性应力分布，可满足维持纵向应力、抗侧屈应力和抗旋转应力三方面作用，增加肱骨骨折端的稳定性，有效防止骨折的横向、旋转移位。静力固定除了提供坚强的内固定，还可保持肱骨断端间的纵向微动，具有三维固定及微动作用[3]。采用带锁髓内钉，手术切口小，可避免钢板内固定时广泛的软组织剥离，术后可适当负重，另外亦可以明显减少手术导致的桡神经并发症[3]。采用自体髂骨植骨，取材方便，无免疫排斥反应，大大缩短了骨折愈合替代爬行及成骨时间，并有利于骨折端愈合晚期的塑形，具有异体骨植骨不可比拟的效果。另外本组病例术后出现肩部疼痛3例，考虑与髓内钉插入及近端锁钉造成肩袖、三角肌下囊和三角肌损伤有关，建议进钉点定位应准确，钉尾应尽量不突出软骨面，对切开肩袖应缝合修补，术后早期活动关节，防止粘连和僵硬。另出现术后桡神经麻痹症状2例，考虑植骨块卡压桡神经有关，调整植骨块位置后症状消失，故植骨块的放置在避免卡压桡神经情况下用克氏针固定，不能因功能锻炼时植骨块滑动卡压神经，另插入近端锁钉时注意方向，避免损伤腋神经和腋动、静脉。

[1] Lin J, Chiang H, Hou SM. Open exchange locked nailing in humeral nonunions after intramedullary nailing[J].Clin Orthop 2003 411 260.

[2] Lin J, Hou SM. Rotation alignment of humerus after closed locked nailing[J]. J Trauma,2000,49(5):854-859.

[3] 王亦璁.骨与关节损伤·4版[M].北京:人民卫生出版社,2007:114.

10.3969/j.issn.1672-2779.2010.17.171

1672-2779（2010）-17-0242-02

2010-06-21）