甲型H1N1流感临床中医证候学的特点

刘清泉 吴 畏 王光磊 北京中医药大学东直门医院（100700）

甲型H1N1流感临床中医证候学的特点

刘清泉 吴 畏 王光磊 北京中医药大学东直门医院（100700）

甲型H1N1流感；中医证候学

前言

2009年3月，墨西哥暴发“人感染猪流感”疫情，并迅速在全球范围内蔓延。世界卫生组织（WHO）初始将此型流感称为“人感染猪流感”，后将其更名为“甲型H1N1流感”。6月11日，WHO宣布将甲型H1N1流感大流行警告级别提升为6级，全球进入流感大流行阶段。此次流感为一种新型呼吸道传染病，其病原为新甲型H1N1流感病毒株，病毒基因中包含有猪流感、禽流感和人流感三种流感病毒的基因片段。新甲型H1N1流感是一种法定急性呼吸道传染病，人群普遍易感。

西医学已完成对甲型H1N1流感病原学分离和基因测序，对此病毒，除达菲外，尚无特效治疗药物。现已先后偶有达菲耐药H1N1流感临床病例报道，除抗病毒治疗外，现代医学只有一般对症治疗和支持治疗。

甲型H1N1流感属于“外感热病”中的“温疫”范畴。中医药以往对新型未知传染病的诊治中显示出有明显优势，中医治疗的特点是辨证论治，现在对甲型H1N1流感证候的认识是本于专家对于文献学习，及临床学者对甲型H1N1流感切身诊治体会的经验性总结，由于临床辨证论治规范不甚统一，为临床治疗带来了一定的困难。对于甲型H1N1流感中医证候分布特点、中医证型特点以及治疗及预防的研究势在必行。

本研究通过对230例，不同地区，不同时节发病的甲型H1N1流感确诊病例流行病学资料及初始中医证候资料的收集、分析与总结，旨在探讨甲型H1N1流感发病初期中医证候分布特点及探讨甲型H1N1流感初期证候与地域分布，季节变化的关系，初期中医证型地域和时节分布规律，尝试去探讨甲型H1N1流感初期的中医病因病机，为中医中药在甲型H1N1流感的诊治及预防上提供更充实的临床依据。

1 材料与方法

1.1 病例来源 自2009年7月22日至2009年11月20日止，于北京，成都，烟台各甲型H1N1流感定点收治医院，收集符合入选标准的甲型H1N1流感患者。

1.2 研究对象

1.2.1 入选标准 ①符合卫生部办公厅发布的“甲型H1N1流感诊疗方案（2009年试行版第一版）”的确诊标准[1]；②年龄14～70周岁；③发病时间（出现发热，腋下体温≥37.5℃伴咽痛、咳嗽症状）≤48h。④入院前2周，未接受过药物治疗（如中药、抗病毒药、抗生素等）；

1.2.2 排除标准 ①14周岁以下或70周岁以上；②妊娠妇女；③胸部影像学（胸片或CT ）证实支气管炎、肺炎、胸腔积液、间质性病变等；④有严重的基础病：重度COPD（FEV1/EVC ＜70%，FEV1占预计值＜30%；或出现呼吸衰竭或右心衰竭）、严重肝功能不全（ALT或AST ≥正常值3倍）、严重肾功能不全（血清肌酐＞2mg/dL）、慢性充血性心力衰竭（心功能NYHA Ⅲ-Ⅳ级）；⑤免疫缺陷患者，如恶性肿瘤、器官移植和AIDS或近3月内服用免疫抑制剂或糖皮质激素；⑥入院前2周内接受了药物治疗（如中药、抗病毒药、抗生素等）；⑦接种甲型H1N1流感疫苗；⑧就诊时出现下列情况之一者：a呼衰：PaO2＜60mmHg伴或不伴PCO2＞50mmHg或PaO2/FiO2≤300；b循环衰竭：收缩压＜90mmHg或需要血管活性药物维持血压；c肾衰：有效液体复苏后仍出现少尿或无尿(尿量≤0.5ml/Kg/h)，血清肌酐、尿素氮水平增高，超出正常值1倍以上；d肝衰：总胆红素＞34 μmol/L或肝酶较正常升高3倍以上。⑨研究者认为不适合入组的其它情况。

1.3 诊断标准

1.3.1 甲型H1N1流感诊断标准 根据卫生部颁布的“甲型H1N1流感诊疗方案（2009年试行版第一版）（1）”确诊标准。

确诊标准：出现流感样临床表现，同时有以下一种或几种实验室检测结果：①甲型H1N1流感病毒核酸检测阳性（可采用real-time RT-PCR和RT-PCR方法）；②分离到甲型H1N1流感病毒；③双份血清甲型H1N1流感病毒的特异性抗体水平呈4倍或4倍以上升高。

1.3.2 中医证候辨证标准 根据卫生部颁布的《甲型H1N1流感诊疗方案（2009年试行版第一版）》（1）中医证候“毒袭肺卫证”“毒犯肺胃证”“毒壅气营证”及2008年中华中医药学会《中医内科常见病诊疗指南西医疾病部分》“邪犯卫表证”(风寒证、风热证)、、“邪热犯肺证”(热毒证、痰热证) “邪犯胃肠证”等证候标准。

①风寒外束证：发热恶寒，恶寒重发热轻，无汗，口不渴，全身疼痛，鼻塞流清涕，咽痒，痰稀或干咳无痰，苔薄白，脉浮或浮紧。②风热犯卫证：发热或未发热，恶风，咽痛，轻咳少痰，无汗。舌质红，苔薄或薄腻，脉浮数。③毒犯肺胃：发热或伴有恶寒、恶心、呕吐、腹痛腹泻、头痛、肌肉酸痛。舌质红，苔白腻或黄腻，脉浮滑。④热毒袭肺证：高热，咳嗽，咯痰，痰黄痰粘，口渴喜饮，咽痛，目赤。舌质红，苔黄或腻，脉滑数。⑤卫气同病：发热或发热恶寒并见，发热重恶寒轻，咽痛，头重，头痛，口渴，咳嗽，咳痰，痰或黄或白或黄白相间，肌肉酸痛，舌质红，苔薄腻或黄腻，脉浮数或滑数。⑥热毒壅肺证：高热，咳嗽咯痰、痰黄，喘促气短；或心悸，躁扰不安，口唇紫暗。舌质红，苔黄腻或灰腻，脉滑数。⑦气营两燔证：高热，口渴，烦躁不安，甚者神昏谵语，咳嗽或咯血，胸闷憋气气短。舌质红绛，苔黄，脉细数。

1.4 方法

1.4.1 观察方法 记录病人一般性资料（包括性别、年龄）、发病时间、发病过程、诊疗经过，观察并记录病人就诊时症状、体征及实验室检查（详见附表《甲型H1N1流感病例证候观查表》）。

1.4.2 研究方法 采用横断面调查的群体调查方法，总结并分析流感人群的年龄、性别、主证特点横断面调查，重点观察特定时间点的证候分布。

证候分布特点的研究：记录患者入选时相关资料，包括性别、年龄、职业、生命体征、发病时间、病程、症状及体征（包括发热、乏力、肢体困重、头痛、咽痛、鼻塞、流涕、咳嗽、咯痰等症状以及咽喉部、球结膜、肺部体征等）等，由各定点医院中医医师对患者进行中医四诊指标的观察与记录.用数码照相机拍摄所有病例的舌象、由1名中医副主任医师确定舌质、舌苔、脉象的特点，建立数据库。

①分析观察人群一般资料，包括年龄、性别、体温情况及其与发病时节、所处地域之间的关系。②分析患者发病时主要证候学表现，包括发热、恶寒轻重、咽痛、咳嗽、咯痰、肢体困重、乏力、鼻塞、流涕以及咽喉部体征等资料、及其与舌脉等资料，以及上述资料与发病时间、所处地域之间的关系，总结甲型H1N1流感初期的临床证候学特点，及季节性和地域性差异特点。③分析患者临床证型分布情况，及临床证候的季节性、地域性规律。

1.4.3 数据处理 使用Epidata软件建立数据库，根据《甲型H1N1流感病例证候观查表》，逐一输入患者资料，使用SPSS13.0就相关数据进行统计。

2 结果

2.1 一般资料

2.1.1 年龄 本研究调查甲型H1N1流感病例230例，最小年龄14岁，最大年龄59岁，平均年龄19.99，年龄分布直方图如下：

图1 年龄分布图

图 2 性别分布图

2.1.2 性别 调查患者中，男性127例，女性103例，性别分布图（1=男 2=女）如下：

上述数据显示，此次研究样本中发病患者主要集中在青少年这个年龄段，远远高于中老年年龄段，而男性与女性在发病人数上基本持平。

2.1.3 病例来源 本调查样本中来自北京病例57例（夏季：15例秋季：22例；冬季20例），成都病例94例（夏季：9例；秋季：70例；冬季15），烟台病例79例（夏季：0例；秋季：38例；冬季41例）

表2 病例来源地区、季节构成表

2.2 对病历资料的分析

2.2.1 总体病例体温资料 230例总体样本之中，229例患者出现不同程度的体温升高，入院时最高体温达42℃，仅一例患者发病来无发热，入院体温为36.8℃，平均体温为38.62℃，中、高热占总体资料的71.8%，172人在初期表现为中到高等度热。

图3 总体体温分布图

图4 各城市间体温分布图

由资料看出，患者初期体温多在38℃一39℃之间。中到高程度热病人亦占相当比例，低热患者占少数。

表3 总体体温分布表

2.2.2 患者发病初期体温与不同地域之间的比较 将此230例样本，按南北地域分为两组，将北京组、烟台组合计136例与成都组94例进行比较，经检验两组数据符合正态分布，进行检验，P=0.601＞0.05，无统计学差异，尚不能认为南北地域对发病初期体温有影响。

表4 南北地域体温分布比较

分别对不同城市北京、成都、烟台三地样本的体温分布进行分析，按病例来源地分为三组，北京57例，成都94例，烟台74例，经检验总体样本北京和成都相比较P=0.704＞0.05，无统计学差异，烟台地区与北京和成都地区体温分布存在差异，分别P=0.005＜0.05、P=0.005＜0.05,均值显示（如下图1=北京2=成都3=烟台）体温分布低于北京和成都地区。

表5 各城市间体温比较

在发病初期体温分布上，统计资料显示统计学差异，烟台地区发病初期体温，总体低于北京和成都。

2.2.3 患者发病初期体温与不同发病季节之间的比较 分别对发病于夏、秋、冬三季样本的体温分布进行分析，将此230例样本，按发病季节分为三组，夏季24例，秋季130例，冬季76例，分别进行正态性检验，不服从正态分布，故用非参数检验，经检验三组间各P值均＞0.05，差异无统计学意义，上述资料显示，尚不能认为发病时节对体温变化有影响。体温均值分析，可见其大致趋势（如下图1=夏季2=秋季3=冬季）

图5 总体样本各季节间体温分布图

图6 北京市各季节间体温分布图

表6 总体样本各季节间体温比较

北京市各季节间的体温比较 把来自北京57病例按季节分为三组，夏季15例、秋季22例、冬季20例，服从正态分布，故用方差分析，经检验夏季样本与冬季样本体温之间存在统计学差异，P=0.039＜0.05，其余两组间P值均＞0.05无统计学差异。体温均值分析，可见其大致趋势（如下图1=夏季2=秋季3=冬季），体温分布从时节上呈上升趋势。

表7 北京市各季节间体温比较

成都市各季节间的体温比较 成都地区样本，按夏、秋、冬三季分组，三组样本不服从正态分布，经非参检验各组值均＞0.05，无统计学差异，体温均值分析，可见其大致趋势（如下图1=夏季2=秋季3=冬季），体温分布从时节上呈上升趋势。

表8 成都市各季节间体温比较

图7 成都市各季节间体温分布图

图8 ：烟台市各季节间体温分布图

烟台市各季节间的体温比较 烟台地区样本，按秋、冬两季分组，两组数据符合正态分布，经检验P=0.06＞0.05，无统计学差异，体温均值分析，可见其大致趋势（如下图2=秋季3=冬季），体温分布从时节上呈上升趋势。

秋季 冬季 P体温（MEAN） 38.148 38.700 P=0.669＞0.05

在同一城市中，统计结果显示，尚不能认为季节对发病初期体温有影响。统计均值之间关系发现，三地随着夏秋冬三季的变化，发病初期体温呈上升趋势。

并且经因子分析，南北地域与季节变化的交互作用对体温影响，P=0.165＞0.05，无统计学意义。

2.3 证候分析

表10 证候频次分布表

2.3.1 总体证候资料 230例病例资料显示的证候表现为：出现发热者229例，占99.6%；出现咽痛者200例，占87%；出现肢体困重者187例，占81.3%；出现肺失宣降的咳嗽者170例，占73.9%；出现头重如裹或头沉者129例，占56.1%；出现咳痰者79例，占34.3%；发热并见恶风或恶寒、寒战的卫表症状者为37例，仅占16%；发热并见头痛者为29例，仅占12.6；出现鼻塞、流涕症状仅见7例和9例，分别占7%和9.1%。仅4例出现恶心、呕吐，腹泻症状，占1.8%，其余各中医证候均不足10%。

舌象：总体病例舌像：舌淡红苔薄白者13例，占5.7%；舌淡红苔薄黄者36例，占15.7%；舌淡红苔薄腻者60例，占28.7%；舌淡红苔薄黄腻者66例，占26.1%；舌淡红苔黄腻37例，占16.1%；舌红苔黄腻者16例，占7%；另有两例为舌红苔薄黄腻。

图9 舌象分布图

图10 脉象分布图

表11 舌象频次分布表

脉象：总体病例脉象：单有脉浮者44例，占19.1%；单有脉数者4例，占1.7%；脉浮滑者11例，占4.8%；脉浮紧者3例，占1.3%；脉浮数者107例，占46.5%；脉滑者6例，占2.6%；脉滑数者47例，占20.4%；脉濡数者8例，占3.5%。

表12 脉象频次分布表

体征：咽部充血者229例，占99.4%；出现扁桃体不同程度肿大者39例，占17%；扁桃体有脓苔者，无；未见出现皮疹者，2例患者出现结膜充血。仅有1例，肺部听诊异常，左下肺可闻及湿罗音。

中医证型：总体样本的证型分布，其中.风寒外束证为1例，占0.4%；风热犯卫证62例，占27.1%；毒犯肺胃证7例，占3.1%；热毒袭肺证99例，占43.2%；卫气同病证56例，占24%；热毒壅肺证5例，占2.2%，未见气营两燔证。

图11 证型分布图

表13 总体证型频次分布表

总体样本资料中显示，本次研究甲型H1N1流感发病初期以发热、咽痛、肢体困重、咳嗽、头重如裹或头沉、咳痰为主要证候表现，这些证候分别99.6 %、87%、81.3%、74.8%、56.1%和33.5%，而伴见卫表证不多，只占16.1%，伴随有鼻塞、流涕证候表现的更加少，不足10%。尤其值得重视的是，以湿邪为特点的头重如裹、肢体困重等证候要素所占比例相当大，分别为56.1%和81.3%，舌苔有腻象的占78.6%。总体证候分型中，单纯卫分证（风寒外束、风热犯卫）所占比例不多，只占27.5%，而以卫气同病证、热毒袭肺证等，里热胜为突出表现的证型，所占比例大，占72.5%。

2.2.2 患者发病初期证候在不同季节，不同地域之间的比较

2.2.2.1 季节间的比较 将此230例样本，按发病季节分为三组，夏季24例，秋季130例，冬季76例，分别对发病于夏、秋、冬三季样本的主要证候分布进行分析。

夏季24例样本中，出现发热24例，占100%；出现咽痛19例，占79.2%；出现肢体困重16例，占66.7%；出现肺失宣降的咳嗽者20例，占83%；出现头重如裹或头沉者10例，占41.7%；出现咳痰者10例，占41.7%；0例出现发热并见恶风或恶寒、寒战的卫表症状，1例伴随流涕症状。1例出现恶心、呕吐，腹泻症状。

表14 夏季样本主要证候频次分布表

秋季130例样本中，出现发热129例，占99.2%；出现咽痛117例，占90%；出现肢体困重104例，占80%；出现肺失宣降的咳嗽者93例，占71.5%；出现头重如裹或头沉者69例，占53.1%；出现咳痰者43例，占33.1%；出现发热并见恶风或恶寒、寒战的卫表症状者分别为14例、17例，各占10.8%、13.1%，伴随鼻塞流涕症状者分别为16例和9例。1例出现恶心、呕吐，腹泻症状。

冬季76例样本中，出现发热76例，占100%；出现咽痛64例，占84.2%；出现肢体困重67例，占88.2%；出现肺失宣降的咳嗽者59例，占77.6%；出现头重如裹或头沉者50例，占65.8%；出现咳痰者24例，占31.6%；出现发热并见恶风或恶寒、寒战的卫表症状者分别为27例、20例，各占20.5%、15.2%，出现头痛者14例，占18.4%，伴随鼻塞流涕症状者分别为7例和11例。2例出现恶心、呕吐，腹泻症状。

表15 秋季样本主要证候频次分布表

表16 冬季样本主要证候频次分布表

依百分率数据显示三组间主要证候与总体样本无明显偏差，就三组间其主要证候（发热、咽痛、肢体困重、咳嗽、头重如裹或头沉、咳痰等）分布比较，经X2检验上述资料。

夏季组与秋季组比较

夏季组与秋季组发热、咽痛、肢体困重、咳嗽、咳痰、头重如裹或头沉等证候的分布资料统计结果，无统计学意义。

表17 夏季与秋季证候频次分布比较

秋季组与冬季组比较：

秋季组与冬季组肢体困重证候各占80.0%、88.2%，两组资料经检验X2=3.946，P=0.047＜0.05，存在统计学意义。

秋季组与冬季组头重如裹或头沉的证候各占53.1%、65.8%，两组资料经检验X2=4.583，P=0.032＜0.05，存在统计学意义。

秋季组恶风，畏寒寒战两个证候（各占10.8%、13.1%）与冬季组恶风，畏寒寒战两个证候（各占20.5%、15.2%），两组资料经检验X2=9.669，P=0.002＜0.05、X2=5.705，P=0.017＜0.05，存在统计学意义。

秋季组与冬季组发热、咽痛、咳嗽、咳痰等其他证候分布资料统计结果，显示无统计学意义。

冬季组比秋季组以头重如裹，肢体困重为表现的湿性证候有所增多，恶风，畏寒寒战卫表证侯明显增多。其余发热、咽痛、咳嗽、咳痰等其他证候分布无明显变化。

夏季组与冬季组比较：

夏季组与冬季组肢体困重证候各占66.7%、88.2%，两组资料经检验X2=5.971，P=0.015＜0.05，存在统计学意义。

夏季组与冬季组头重如裹或头沉的证候各占41.7%、65.8%，两组资料经检验X2=4.423，P=0.035＜0.05，存在统计学意义。

表18 秋季与冬季证候频次分布比较

夏季组无恶风，畏寒寒战两个证候，冬季组恶风，畏寒寒战两个证候（各占20.5%、15.2%），两组资料经Fisher's Exact Test检验，分别P=0.001＜0.05，P=0.002＜0.05，存在统计学意义。

夏季组与冬季组发热、咽痛、咳嗽、咳痰等其他证候分布资料统计结果，显示无统计学意义。

表19 夏季与冬季证候频次分布比较

冬季组比夏季组恶风，畏寒寒战卫表证明显增多，以头重如裹，肢体困重为表现的湿性证候有所增多。其余发热、咽痛、咳嗽、咳痰等其他证候分布无明显变化。

上述统计结果显示，随着夏秋冬三季的变化，证候发热、咽痛、咳嗽、咳痰的分布无明显变化，而头重如裹、肢体困重证候有所增加。虽然恶风或恶寒、寒战的卫表证候在230例总样本的所占比例不多只有15.2%，16.1%，但随着夏秋冬三季的变化证候分布有所增加。

2.2.2.2 地域间的比较 将此230例样本，按南北地域分为两组，将北京组、烟台组合计136例（南）与成都组94（北）例进行分析。

南方94例样本中，出现发热93例，占98.9%；出现咽痛81例，占86.2%；出现肢体困重70例，占74.5%；出现肺失宣降的咳嗽者71例，占75.5%；出现头重如裹或头沉者38例，占40.4%；出现咳痰者29例，占30.9%；出现发热并见恶风或恶寒、寒战的卫表症状者分别为15例、7例，各占16%、7.4%，伴随鼻塞流涕症状者分别为6例和8例。1例出现恶心、呕吐，腹泻症状。

北方136例样本中，出现发热136例，占100%；出现咽痛119例，占87.5%；出现肢体困重117例，占86%；出现肺失宣降的咳嗽者101例，占74.3%；出现头重如裹或头沉者91例，占66.9%；出现咳痰者48例，占35.3%；出现发热并见恶风或恶寒、寒战的卫表症状者分别为20例、30例，各占14.7%、22.1%，伴随鼻塞流涕症状者分别为10例和13例。3例出现恶心、呕吐，腹泻症状。

表20 南方证候频次分布

表21 北方证候频次分布

南北两组间其主要证候（发热、咽痛、肢体困重、咳嗽、头重如裹或头沉、咳痰等）分布差异比较。

南方组与北方组畏寒寒战证候各占7.8%、22.1%，两组资料经检验X2=8.238，P=0.004＜0.05，存在统计学意义。畏寒寒战证候北方组要比南方组分布多。

南方组与北方组头重如裹或头沉的证候各占40.4%、66.9%，两组资料经检验X2=16.400，P＜0.001，存在统计学意义。头重如裹或头沉的证候北方组要比南方组分布多。

南方组与北方组肢体困重证候各占74.5%、86%，两组资料经检验X2=4.770，P=0.029＜0.05，存在统计学意义。肢体困重证候北方组要比南方组分布多。

南方组与北方组发热、咽痛、咳嗽、咳痰等其他证候分布资料统计结果，显示无统计学意义。

表22 南北地域证候频次分布比较

上述统计结果显示，在南北地域之间，证候发热、咽痛、咳嗽、咳痰的分布无明显差异，头重如裹、肢体困重证候的分布存在南北差异，北方组的分布多于南方组的分布。恶寒、寒战证候的分布，北方组多于南方组。

3 讨论

3.1 一般资料分析

3.1.1 年龄与性别 本研究调查甲型H1N1流感病例230例，最小年龄14岁，最大年龄59岁，平均年龄19.99岁，按照通行的年龄阶段划分方法:青、少年(14-45岁)146例、中年(46-65岁)6例。调查人群中，男性127人，女性103人。

根据甲型H1N1流感流行病学特点，人群对甲型H1N1流感病毒普遍易感，与其接触者普遍发病，其发病与年龄、性别及职业无关。而本研究调查人群资料统计结果显示:发病人群在年龄构成上青、少年人明显多于中年人，考虑与以下因素有关:

此次甲型H1N1流感接触者普遍发病，多为群体聚集性爆发，多发于群体密集性场所，如各中、小学校，学生构成了主要发病群体，且青、少年人出入公共场合的频率及时间明显大于中年人，与甲型H1N1流感患者接触概率明显大于中老年人群，故本研究资料年龄构成尚不能说明甲型H1N1流感病毒对青、少年人群的致病性大于对中老年人人群。

3.1.2 病例来源 夏季24例、秋季130例、冬季76例，是由于收取病例时间为自2009年7月22日至2009年11月20日止，时间跨度上跨越整个秋季，夏季（8月7日以前）只占收取病例时间的很少一部分，造成夏季病例资料只有24例，而我国甲型H1N1流感疫情也是从秋季之初，开始全面爆发，至2009年年末未见缓和趋势。考虑夏秋冬三季病例数量的不均一性，是由于病例收取时间与疫情形势等因素造成的，不足以说明季节变化与甲型H1N1流感流行密切相关。

3.2 病历资料的分析

3.2.1 总体资料发病初期体温 总体病例之中，229例患者出现不同程度的体温升高，入院时最高体温达42℃，仅一例患者发病来无发热，入院体温为36.8℃，平均体温为38.62℃，192人在发病初期体温＞38℃，表现为中到高等度热，占总体病例的75.2%，总体病例中体温＜38℃者60人，只占总体病例的24.8%。可见甲型H1N1流感发病初期表现为中高热者明显多于低热者。

3.2.1.1 患者发病初期体温与不同地域之间的比较 本次研究的230例病例中，分析南北地域之间与患者发病初期体温，P=0.103＞0.05，无统计学差异，尚不能认为南北地域对发病初期体温有影响。

三个城市组之间，北京组与成都组患病发病初期体温，无统计学差异，烟台组与北京、成都两组体温存在差异，患病初发病期体温低于北京、成都两组。

究其原因于各定点医院查询，考虑为北京、成都甲型H1N1流感患者多为群体性爆发，在一组患者中，发热门诊中只要做一位患者咽拭子核酸阳性，便把群体患者转运至甲型H1N1流感定点医院，由定点医院负责完成其余患者的病毒核酸检测。而烟台患者，要由CDC完成对所有发热患者的病毒核酸检测，检测阳性者转送于甲型H1N1流感定点医院，由于患者入院多为发病24h以后，大多数已错过体温峰值。本次统计体温为入院体温，考虑为临床操作流程造成的集体样本采集误差，统计结果并不能说明烟台组与其余两组甲型H1N1流感发病初期体温存在明显区别。

3.2.1.2 患者发病初期体温与季节 本次研究的230例病例中，分析夏秋冬三季变化与患者发病初期体温，差异无统计学意义，尚不能认为发病时节变化对甲型H1N1流感发病初期体温有影响。对体温均值的分析，发病初期体温呈夏秋增高，到冬季呈下降趋势。

分别分析三个不同城市的甲型H1N1流感发病初期体温与夏秋冬三季变化的关系，统计结果除北京地区冬季组发病初期体温高于夏季组，存在统计学意义，其余城市各组间差异无统计学意义。尚不能认为发病时节变化对三个不同城市的甲型H1N1流感发病初期体温有影响。

但对三个不同城市组，夏秋冬季发病体温均值的分析，三个组分别均一的显示随着夏秋冬三季的变化体温呈上升趋势，与总体样本中发病初期体温呈夏秋高，到冬季呈下降趋势有所不一致，考虑：1.病例样本季节分布的差异导致，夏季病例24例，而秋冬季病例206例造成。2.由于烟台地区整体病例发病初期体温资料低于北京成都地区，而烟台无夏季病例，造成统计结果上的不一致性。

由于三个城市间其发病初期体温均显示出，随夏秋冬三季的变化体温呈上升趋势，且北京地区冬季发病初期体温高于夏季组，存在统计学意义。考虑是与当时我国甲型H1N1流感疫情正全面爆发，病毒的致病性和毒力没有减弱，反有增强趋势符合的。

通过因子分析，南北地域与季节对甲型H1N1流感发病初期体温的影响，均无统计学意义，且季节变化与南北地域差异构成交互作用也无统计学意义。

3.2.2 证候分析

3.2.2.1 总体证候资料 据统计资料显示，230例甲型H1N1流感发病初期临床证候主要集中在：发热者229例，占99.6%；咽痛200例，占87%；肢体困重187例，占81.3%；肺失宣降的咳嗽170例，占73.9%；头重如裹或头沉者129，占56.1%；咳痰79例，占34.3%。而发热并见恶风或恶寒、寒战卫表症状不多，仅为37例，占16%。舌像分布中，带有热像的苔黄、舌红的154人，占65.6%，舌苔白腻，黄腻或薄腻的171人，占78.6%。脉象分布主要集中在：主风热犯表的浮数脉107例，占46.5%；主有湿热或痰热的滑数脉47例，占20.4%；。证型分布主要集中在：风热犯卫证62例，占27.1%；热毒袭肺证99例，占43.2%；卫气同病证56例，占24%；风寒外束证仅见1例，未见以往常见的“寒包火”。

总体样本资料中显示，本次研究甲型H1N1流感发病初期以发热、咽痛、肢体困重、咳嗽、头重如裹或头沉、咳痰为主要证候表现，这些证候分别99.6 %、87%、81.3%、74.8%、56.1%和33.5%，而伴见卫表证不多，只占16.1%，伴随有鼻塞、流涕证候表现的更加少，不足10%。尤其值得重视的是，以湿邪为特点的头重如裹、肢体困重等证候要素所占比例相当大，分别为56.1%和81.3%。

总体证候表现出：热毒重，发热者占99.6%，咽痛占87%，咽部充血占99.6%，苔黄或舌红占65.6%；夹湿邪，肢体困重占81.3%，头重如裹或头沉者占56.1%，舌苔白腻，黄腻或薄腻占78.6%；卫表证轻，发热并见恶风或恶寒、寒战卫表症状不多仅占16%。

3.2.2.2 夏秋冬三个季节间的比较 通过对夏、秋季俩组间甲型H1N1流感发病初期主要证候的分布统计分析，统计结果无统计学意义。不能认为随着夏秋季的变化，甲型H1N1流感发病初期主要证候发生了改变。

对秋、冬季俩组间甲型H1N1流感发病初期主要证候的分布统计分析，冬季组比秋季组以头重如裹，肢体困重为表现的湿性证候有所增多，恶风，畏寒寒战卫表证侯明显增多。其余发热、咽痛、咳嗽、咳痰等其他证候分布无明显变化。

对夏、冬季俩组间甲型H1N1流感发病初期主要证候的分布统计分析，冬季组比夏季组恶风，畏寒寒战卫表证明显增多，以头重如裹，肢体困重为表现的湿性证候有所增多。其余发热、咽痛、咳嗽、咳痰等其他证候分布无明显变化。

3.2.2.3 南北地域之间的比较 证候发热、咽痛、咳嗽、咳痰的分布南北间无明显差异，头重如裹、肢体困重证候的分布存在南北差异，北方组的分布多于南方组的分布。恶寒、寒战证候的分布，北方组多于南方组。

统计结果显示，随着夏秋冬三季的变化，证候发热、咽痛、咳嗽、咳痰的分布无明显变化，而头重如裹、肢体困重证候有所增加。虽然恶风或恶寒、寒战的卫表证候在230例总样本的所占比例不多只有15.2%，16.1%，但随着夏秋冬三季的变化证候分布有所增加。在南北地域之间，证候发热、咽痛、咳嗽、咳痰的分布无明显差异，头重如裹、肢体困重证候的分布存在南北差异，北方组的分布多于南方组的分布。恶寒、寒战证候的分布，北方组多于南方组。

无论是冬季比夏、秋两季恶风，畏寒寒战卫表证明显增多，还是北方组恶寒、寒战证候的分布多于南方组，都符合中医时节变化和地域差异的理论。

随着夏秋冬季节的变化，四时所主之气就会发生相应改变，中医理论中便讲究因时制宜，王叔和《伤寒例》引《阴阳大论》云：“春气温和，夏气暑热，秋气清凉，冬气冰冽，此则四时正气之序也。……”温病学说中所述四时之温病，也有同样道理，春季温暖多风，故多风温；夏季暑热为甚，故多暑温；长夏多湿，易得湿温；秋季燥气当令，故多燥邪为病；冬季寒冷肃杀，故易致风寒为病。温热病中所夹时令之气就有所变化，由夏季到冬季，经历暑热、暑湿、秋燥、冬寒的时令变化，而冬季正式风寒所主之时令，风寒之气当令之时，风寒之邪外袭，每易束于肌表，腠理闭塞，营卫不和，正邪交争，便见恶寒、寒战，正所谓“有一分恶寒则有一分表证”，所以考虑甲型H1N1流感发病初期冬季组比夏、秋季卫表证所见增多，与中医理论四时所主之气的变化有很大关系。

中医理论讲究因地制宜，地域性差异的因素一定要考虑其中，中医论病因病机，不考虑病原微生物，环境气候影响于人体者只有温度和湿度。环境因素主要是地理因素，人类居处方域的不同，地势有高低之殊，水土有厚薄之分，气候有寒热燥湿之异，饮食有酸苦甘辛咸之别，人们的体质有强弱不同，将对疾病的发生发展也产生不同的影响。外感热病发病的病机传化也所差别，西北之域，地势高峻，居处干燥，气候寒冷多风，水土刚强，易感风、寒、燥邪，若感热邪，由于阳虚内寒之体，而热易寒化；东南地区，地势低下，居处卑湿，气候温暖或炎热潮湿，水土薄弱，易感风、热、暑、湿之邪，若感受寒邪，由于阴虚内热之体而寒易热化。由于地域水土的不同，还可出现只限于一方的地方病。如《伤寒例》所说：“土地温凉，高下不同，冶居亦异。是故黄帝兴四方之问，岐伯举四治之能，以训后贤，开其未悟者。临病之工，宜须两审也”。因此，北方之人腠理致密，每感外邪易于困于肌表，表证突出。南方之人腠理疏松，每感外邪易于入里传化，所以中医理论的南北地域差异理论可以解释病例资料里，甲型H1N1流感发病初期北方比南方卫表证明显增多的统计结果。

尽管本次研究总体资料统计结果显示，卫表证侯不是此次甲型H1N1流感发病初期所表现出的主要证候，只占总体的16%，但南北地域差异与时节转变，在证候分布构成上，显示了统计学差异，这也验证中医理论中地域差异与时节变化对疾病病因病机的影响确实很真实的存在。可是依统计结果显示，本次甲型H1N1流感发病初期的主要证候表现（发热、咽痛、咳嗽、咳痰）并未因时节变化与地域差异所发生变化。至于冬季所表现出，风寒外束肌表的证候增多存在统计学意义，以后有无表现出经典的“客寒包火”证候的可能，由于病例收取截止于2009年11月20日，只跨越整个冬季的1/3,尚需进一步研究与观察冬季整个时节的临床病例，现无法下结论。

值得重视的是本次研究资料所显示出的，随着夏秋冬三季的变化甲型H1N1流感发病初期所表现的头重如裹、肢体困重证候有所增加与甲型H1N1流感发病初期头重如裹、肢体困重证候的分布北方组的分布多于南方组的分布，这两个阳性统计结果，恐怕用四时主气的变化和南北地域差异解释不通。头重如裹、肢体困重为湿邪致病的主要特征。可是湿邪为长夏的时令主气，结果显示随着夏秋冬季节的变化湿邪为主的证候反倒明显增多。南方地区有潮湿炎热的气候环境、特殊的饮食文化以及人群湿热内伏的体质特点，结果显示反倒是北方湿邪证候要比南方湿邪证候明显增多，这样的统计结果似乎用时令主气的理论和地域南北差别理论都不能解释的通。究其原因考虑与以下因素有关：

此次疫病（甲型H1N1流感）本身的病邪特点：由于此次研究资料显示甲型H1N1流感发病初期其发病特征的高度一致性，主要证候表现发热、咽痛、咳嗽、咳痰并未因时节变化与地域差异所发生变化。主要证候中提示湿邪致病的头重如裹、肢体困重证候不符合时令主气的改变和南北地域的分布，因此只能从新型病毒的自身特异性来寻找其发病的规律。而研究统计结果高度支持与提示，本次甲型H1N1流感的本身特点就为热毒加湿，表证轻或无明显表证，内热重，这是与以往的季节性流感特点所不同的。考虑与病毒自身致病机制和特点有关，流感病毒易侵袭呼吸道上皮细胞，引起上皮细胞变性和脱落及炎症细胞浸润。有研究认为早期局部产生的炎症细胞因子是引起呼吸道局部炎症反应和发热等全身反应的主要原因。干扰素(Interferon，IFN)-α，肿瘤坏死因子（tumour necrosis factor，TNF) -α和白介素（interleukin,IL）-1α和β是细胞因子级联反应的早期参与因子，接下来是IL-6、IL-8、巨噬细胞炎症蛋白（macrophage inflammatory，MIPs）和单核细胞趋化蛋白（monocyte chemoattractant proteins，MCPs）等。健康志愿者鼻内种植流感病毒的上呼吸道感染模型发现，呼吸道局部（口咽，鼻灌洗液）细胞因子水平明显高于血清水平，其中IFN-a和IL-6与临床症状最相关。该研究人群中因没有下呼吸道感染，无法评估下呼吸道细胞因子应答情况。用猪作流感病毒肺炎模型的研究发现，接种病毒后18-24h，肺组织上皮细胞即开始出现变性、坏死和炎性细胞浸润，肺泡灌洗液中的IFN-α、TNF-α 和IL-1水平与病毒负荷量、中性粒细胞浸润程度和临床表现程度一致。也有研究认为这些炎症细胞因子也发挥病毒清除作用。不同基因型病毒的致病性不同，其引发的炎症细胞因子表达谱很可能不同，至于此次甲型H1N1流感所激发的免疫级联反应的步续与引发的炎症细胞因子表达谱的确切模式，以及其炎症因子表达谱与中医证候之间的关系，尚无临床资料报道，目前尚无法定论。

五运六气理论推算的年主气：解读己丑年疫病的病机特点所述，己丑年五运六气分析,该年中运己土不及,司天太阴湿土,在泉太阳寒水,中运与司天的五行属性相同都为土,且天干与地支的五行相同故为太乙天符年。该年的特点是以寒湿为主。“二之气,大火正,物承化,民乃和,其病温厉大行,远近咸若,湿蒸相薄,雨乃时降”。其中“二之气”时间为春分到小满这段时间,2009年“二之气”的时间为3月20日(春分)到5月21日(小满)。甲型H1N1流感疫情也发生在此时间段。“二之气”的主客气均为少阴君火,而中运和司天均为湿土,在泉为寒水,君火易被寒湿所郁,少阴君火从本从标从本易生寒湿,“二之气”,发病的病机是火为寒湿所郁的特点,五运六气推算大运疫病主气会以湿邪为重。

3.2.3 病因病机 由于本次研究只为横断面调查，缺乏动态、全程的观测只能依据现有资料论述甲型H1N1流感发病初期的病因病机。

根据病例资料统计显示，甲型H1N1流感这种“戾气”属于新感、热毒夹湿病邪。“温邪上受,首先犯肺”、“温邪则热变最速,未传心包,邪尚在肺,肺主气,其和皮毛,故曰在表”。湿为阴邪，重浊粘腻，湿阻清阳，则见头重如裹；湿滞肌肤肌肉，则见肢体困重；舌苔白腻或黄腻均为湿邪致病特点。温热毒邪进犯人体途径是口鼻或肌肤,热毒之邪外袭,卫气被遏,与邪相抗争故发热、微恶寒、肺气失宣,故咳嗽,热毒烁津成痰，故见咳痰；温热毒邪熏蒸则咽痛；舌红、苔黄、脉浮数均为温热毒邪侵袭卫表的表现,均属于上焦手太阴肺之卫分和气分的症状。发热的热势随邪正斗争的剧烈程度以及病位的深浅而不同,甲型H1N1流感的发热多由热毒加湿邪侵袭肺之卫、气分所致。但临床观察卫分证轻而里热证重，由于其为新感“戾气”，自口鼻或肌肤而入，推测：其表证短暂，很快入里，主要表现为热毒加湿侵犯肺卫，卫气同病。这种病机特点很可能就是甲型H1N1流感特异性表现。

4 小结

本研究通过对230例甲型H1N1流感发病初期病例临床证候特点的观察，以及其临床证候与夏秋冬时节的变化和南北地域差异分析发现，此次新型甲型H1N1流感发病初期证候要素主要集中在以热毒犯肺为表现的发热、咽痛、咳嗽、咳痰、咽部充血和以湿邪为特点的头重如裹、肢体困重这些临床表现上。而伴见卫表证不多。但卫表证北方多于南方，并且随着夏秋冬三季的变化卫表证有所增多。以热毒为表现的证候不因南北地域差别和时令主气的改变而变化。以湿邪为表现的证候却随夏秋冬三季的改变而增多、北方多于南方，不符合以往对时令主气与地域差别对疾病的影响的认识。得出结论：①甲型H1N1流感发病初期临床主要证候表现为：发热、咽痛、咳嗽、肢体困重、头重如裹、咳痰、咽部充血。②病邪性质为热毒加湿。③推测其病机特点为：其表证短暂，很快入里，主要表现为热毒加湿侵犯肺卫，卫气同病。研究结果为继续深入研究甲型H1N1流感的临床证候学特点提供了基本的思路，同时也提出了亟待解决的问题，如：甲型H1N1流感是否有独特的病机演变和传变规律、中医中药如何防治甲型H1N1流感等。今后的工作任重而道远。

10.3969/j.issn.1672-2779.2010.17. 118

1672-2779（2010）-17-0153-08

2010-07-30）