中医辨证治疗甲型H1N1流行性感冒的方法和思路（附2015例病例分析）

周 红 黄宏强 张忠德 陶兰亭 广东省中医院（510120）

中医辨证治疗甲型H1N1流行性感冒的方法和思路（附2015例病例分析）

周 红 黄宏强 张忠德 陶兰亭 广东省中医院（510120）

甲型H1N1流感；中医药疗法

流感大流行的危害在于在较短的时间内出现大量流感病例，庞大的患病人数使疾病控制和医疗救治系统面临极大的压力。中医药在数千年的历史长河中具有控制传染病的悠久历史，并产生了著名的中医巨著和中医理论体系，如伤寒论、温病论。在临床实践中，中医药被广泛用于感冒和流感的治疗。既往中医药在防控SARS和其它传染病中取得的成就和经验，使研究中医药在甲型H1N1流感(甲流)防治中的地位和作用具有重要的现实意义。笔者单位从2009年6月甲型H1N1流感全国暴发以来，坚持采用以中药为主的治疗方法取得了非常肯定的疗效，重症甲流患者的发生率低于全球平均水平。现报告如下。

1 临床资料

1.1 病例选择 诊断标准：根据WHO 2009年9月17日发布的甲型H1N1流感诊断标准，将病例诊断分为甲型H1N1流感疑似病例、临床诊断病例、病原学确诊病例和重症及危重病例。中医辨证分型：参照卫生部办公厅发布的《甲型HlN1流感诊疗方案(2009年试行版第三版》中医辨证治疗方案及其补充方案将病例分型为风热犯卫型、风寒束表型、热毒袭肺型、气营两燔型等四型[1]。

纳入标准：①凡符合以上甲型H1N1流感疑似病例、临床诊断病例或确诊病例；②研究观察的对象在年龄、性别、病情轻重、有无基础疾病、并发症、妊娠、肥胖、是否接种季节性流感疫苗或甲型H1N1流感等方面均不做限制。

1.2 一般资料 病例均来源于广东省中医院二沙岛分院发热门诊2009年6月至12月的确诊、临床诊断、疑似病例甲流患者共2015例，其中甲型流行性感冒确诊病例159例，临床诊断病例607例，疑似病例1249例；男912例，女1103例，年龄4～68岁，平均（35.2±12.7）岁。159例确诊病例中除3例属重症患者住院治疗外，其余156例患者均在门诊治疗。

1.3 分组 单纯中药治疗组379例；合并西药治疗组1636例。除重症病例外两组在年龄、性别、职业、患者基础身体情况等没有差别。

2 治疗及观察方法

2.1 治疗方法 中医辨证治疗：①风热犯卫型用疏风清热法，基本方药为银花15g，连翘15g，桑叶10g，杭菊花10g，桔梗10g，牛蒡子15g，竹叶6g，芦根30g，薄荷（后下）3g，生甘草3g。苔厚腻加广藿香、佩兰，咳嗽重加杏仁、枇杷叶；腹泻加川黄连、广木香，咽痛重加锦灯笼；酌情加服中成药如疏风解毒胶囊、香菊胶囊、银翘解毒类、桑菊感冒类、双黄连类口服制剂；藿香正气、葛根芩连类制剂等。②风寒束表型用疏风解表法，基本方药为荆芥15g，防风15g，柴胡20g，羌活15g，白芷15g，川芎10g，前胡15g，桔梗15g，甘草10g。恶寒重加麻黄、细辛，鼻塞重加苍耳子，咳嗽甚加炙麻黄、杏仁、法半夏；酌情加小柴胡颗粒等。③热毒袭肺型用清肺解毒法，基本方药为炙麻黄3g，杏仁10g，生甘草10g，生石膏（先煎）30g，知母10g，浙贝母10g，桔梗15g，黄芩15g，柴胡15g。便秘加生大黄；持续高热加青蒿、丹皮。④气营两燔型用清气凉营法，基本方药为水牛角30g，生地15g，赤芍10g，银花15g，丹参12g，连翘15g，麦冬10g，竹叶6g，瓜蒌30g，生石膏（先煎）30g，栀子12g。高热肢体抽搐加羚羊角粉；酌情加用安宫牛黄丸、血必净、醒脑静注射液等。

煎服法：1日2剂，水煎服，每剂水煎400ml，每次口服200ml，每6h口服1次。

所有病例均在初诊时给予服用中药。合并西药治疗组是对依据病情加用了退热药和抗病毒药病毒唑静脉点滴，对白细胞总数增高同时中性粒细胞绝对值增高的患者给予了抗生素口服或静脉点滴。少部分患者自行要求加用西药。

对单纯中药治疗组和合并西药治疗组体温过高患者均给予静脉补充生理盐水或葡萄糖注射液。

2.2 观察指标和方法 ①体温：患者白天测体温两次（上午、下午各一次）。测量为腋温，水银体温计测量时间为5分钟。②症状：发热和呼吸道症状，住院患者每日观察2次，门诊患者根据随访填写病例报告表。③体征：有条件的进行血压、呼吸频率、脉搏、咽、扁桃体及肺部体征。住院患者至少每日观测1次，门诊患者复诊或登门复诊时检查。④甲流病原抗原和（或）甲流H1N1核酸检测：患者均先做一次鼻试子检测甲流抗原检查，阳性者加做咽拭子进行甲型H1N1流感病毒特异性核酸的PCR检测；重症住院患者每日取咽拭子进行甲型H1N1流感病毒特异性核酸的PCR检测。对于确诊患者轻症患者在3日后门诊复诊时留取标本进行复检。

2.3 发热分级标准 ①无发热：T≤37.1℃；②轻度发热：T≤37.1℃～37.9℃；③中度发热：T38℃～38.5℃；④重度发热：T38.6℃以上。

2.4 症状积分定量标准 见表1

表1 症状积分定量标准

2.5 随访终止的标准 如果患者出现以下事件中的任一项，则随访终止：①治愈标准：体温正常3天，其他流感样症状基本消失，临床情况稳定。②死亡：包括由于甲型H1N1流感导致的死亡及其它原因导致的死亡。

2.6 疗效评定标准 ①退热时间（注：退热定义为：在不用退热药时，体温小于37.4℃，且持续24h及以上。②症状（缓解或消失时间），咳嗽、咽痛症状、扁桃体咽部红肿减轻或消失，且持续24h及以上；③并发症发生率：定义为由于流感所导致的其它并发症如肺炎；④重症转化率：定义为从轻症转为重症的患者比率；⑤甲型H1N1病毒转阴：阴转率和阴转时间。

2.7 疗效评价指标 ①治愈率和死亡率；②体温和症状积分（治疗二天后）；③并发症发生率；④重症转化率。

2.8 统计学处理 用SPSS11.0统计软件包分析，计量资料用表示，采用t检验、u检验、χ2检验，等级资料采用Ridit分析。

3 结果

3.1 确诊病例的中医辨证分型情况 见表2。表2示，风热犯卫型共924例，占45.85%；风寒束表型1081例，占53.64%。我们观察到甲流患者中医辩证分型邪袭卫表证（风热犯卫型+风寒束表型）占99.49%，其中风寒束表型与风热犯卫型的病例数比较没有显著性差异。各种证型分布与是否确诊病例无关。确诊病例数只占总病例数的7.89%（159/2015）。

3.2 中药合并使用西药情况 见表3。表3见，单纯中药治疗组高于合并西药治疗组，两组治疗具有非常显著的差异。

3.3 临床疗效观察 见表4。表4示，所有病例经治疗后全部治愈，未发生一例死亡病例，并发症发生率为1.09%，重症转化率为0.90%。

3.4 治疗二天后发热程度改善情况比较 见表5。由表5见，治疗前单纯中药治疗组轻度以下发热发生率为41.0%（0+41.0%）；中度以上发热发生率为59.0%（45.5%+13.5%）；合并西药治疗组轻度以下发热发生率为55.3%（0+55.3%）；中度以上发热发生率为44.7%（33.3%+11.4%），说明治疗前合并西药治疗组与单纯中药治疗组比较发热程度要重，两组比较有非常显著的差异。

治疗二天后单纯中药治疗组轻度以下发热发生率为69.0%；中度以上发热发生率为31.0%（45.5%+13.5%）；合并西药治疗组轻度以下发热发生率为65.8%（50.1%+15.%）；中度以上发热发生率为34.2%（33.3%+11.4%），说明治疗二天后合并西药治疗组的发热程度与单纯中药治疗组比较相似，两组比较没有显著的差异。

3.5 退热时间比较 见表6。由表6可见，治疗后开始退热时间单纯中药治疗组比合并西药治疗组长，但没有显著性差异(P＞0.05)；首次降至正常时间单纯中药治疗组比合并西药治疗组首次降至正常时间明显延长，并具有非常显著性差异(P＜0.01)；完全退热时间单纯中药治疗组比合并西药治疗组稍长，但没有显著性差异(P＞0.05)。

表2 中医辨证分型情况 [例（%)]

表3 中药合并使用西药情况 [例（%)]

表4 临床疗效观察 [例（%)]

表5 两组发热程度改善情况比较 [例（%)]

表6 两组退热时间比较 (X±s)（h）

表7 两组症状治疗前后总积分比较 [例（%)]

3.5 两组症状治疗前后总积分比较 见表7。表7示，治疗前单纯中药治疗组症状积分≤5分占41.3%（0+41.3%）；症状积分＞5分为58.7.0%（45.3%+13.4%）；合并西药治疗组症状积分≦5分占33.3%（0+33.3%）；症状积分＞5分为66.7%（58.3%+8.4%），说明治疗前合并西药治疗组与单纯中药治疗组比较病情程度要重，两组比较有显著性差异(P＜0.01)。

治疗二天后单纯中药治疗组症状积分≦5分占61.8%（11.5%+50.1%）；症状积分＞5分为38.2%（28.3%+9.9%）；合并西药治疗组症状积分≦5分为66.9%（20.3%+46.6%）；症状积分＞5分为33.1%（28.1%+5.0%），说明治疗二天后合并西药治疗组的病情程度与单纯中药治疗组比较相似，两组比较没有显著性差异(P＞0.05)。

两组治疗后各症状总积分均明显低于治疗前，经t检验，差异有显著性意义(P＜0.01)；而治疗后两组间各症状总积分比较，经u检验，无显著性差异(P＞0.05)。提示两组在改善临床症状方面均有显著作用。

4 讨论

自2009年3月份在墨西哥、美国首先出现新型甲型H1N1流感爆发以来，该流感病毒在全球蔓延。2009年6月11日，世界卫生组织（WHO）宣布全球开始进入甲型H1N1流感大流行时期。甲型H1N1流感病例的临床表现类似于季节性流感，病死率在0.1%左右。我国对流行以来的前期1000余例确诊病例的分析表明，甲型H1NI流感的临床表现较轻，甲型H1NI流感单纯的上呼吸道感染有自愈性的趋势。

4.1 正气不足是内因，寒包火毒为病机 我国内地从2009年5月9日确诊第一例病例以来，政府相继出台了防控甲型H1N1流感的策略，成为控制甲型H1N1流感进一步发生大流行的基础。由国家中医药管理局统一组织，中医药在甲型H1N1流感流行初期即介入病例治疗，并探索甲型H1N1流感重症、危重症的中医证治特点。中医药的作用不是直接作用于病原体，而是作用于机体的防卫功能。而西医的达菲作用于病原体，一旦病原体产生了抗药性，西医一筹莫展！中医则可以根据季节气候的不同、临床表现的不同、个体的年龄以及各种状况选用不同的方剂。本病初起除一般的感冒症状如恶寒怕冷，流清鼻涕，头身疼痛，发热咳嗽外，最突出的不同就是患者一开始就出现了头晕，精神不振，疲乏无力，食欲不好，有的患者还出现了胸部弊闷重压感、呕吐、腹泻等临床现象，而一个普通的轻型感冒是不可能出现这些临床表现的，从我接触到的患者来看，即使是小孩子都会诉说头晕，因此该病以正气不足、脾胃虚弱为其内在的主要发病因素，当是十分明确的。盖“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚”，此必然之理也。其次，我们再从其恶寒怕冷，头身疼痛来看，显然是以外感寒疫之邪为主，但患者中多有不同程度的咽喉疼痛，且多数患者还伴有口干，则显然又兼挟热邪，所以基本上可以认定寒包火毒为本病的病机特点。此外多数患者一开始就出现了咳嗽与胸弊闷等肺系症状，说明其除寒疫毒气外，也与内蕴温热火毒相关，正所谓“温邪上受，首先犯肺”也。总观以上分析，可以基本认为本病：外有非时之感，内有元气之伤，属寒疫夹温之病。本研究病例中医辩证分型中99.49%符合邪袭卫表证。

4.2 早期中药介入可降低重症转化率 甲型H1N1流感部分患者病情可迅速进展，来势凶猛、突然高热、体温超过39℃，甚至继发严重肺炎，严重的还可出现急性呼吸窘迫综合征、肺出血、胸腔积液、全血细胞减少、肾功能衰竭、败血症、休克及Reye综合症、呼吸衰竭及多器官损伤。本研究病例中甲型H1N1流感治愈100%，重症转化率0.05%均低于美国平均水平（0.24%），并发症发生率1.09%均低于美国平均水平（1.44%），死亡率为0，我们认为与患者患病初期即服用了中药有密切的关系。

中医认为：太阳和卫分，都是指的机体抵御外邪的第一道防线。西医认为：机体阻挡流感病毒入侵的第一道防线是非特异性宿主防御功能，非特异性宿主防御因子包括：正常菌群、遗传因子、自然抗体、完整的皮肤粘膜的形态和结构、正常分泌物、吞噬作用、NK细胞、非抗原特异性免疫应答、纤连蛋白、激素及营养等。当第一道防线被突破时，机体出现的一种非特异性反应，称为急性期反应，其临床表现是一组类似于感冒的非特异性征候群，《伤寒论》称为太阳表证，温病学说称为卫分证，现代感染病学称为感冒征候群。本组病例依据中医辨证分型对379例患者进行了中药口服治疗，对1636例患者加服西药治疗。结果显示单纯中药治疗组和合并西药治疗组两组治疗后开始退热时间和完全退热时间没有显著性差异（P＞0.05)，两组治疗后各症状总积分均明显低于治疗前，经t检验，差异有显著性意义(P＜0.01)；而治疗后两组间各症状总积分比较，经u检验，无显著性差异(P＞0.05)。提示两组在退热和改善临床症状方面均有显著作用。

4.3 提高甲型H1N1流感的中医药治疗效果准确辨证是关键 目前不少年轻中西医医生一看到患者发热、咽痛，就想到是热证，不问是否感受风寒、不辨是否有恶寒、头身痛，一律采用辛凉解表剂甚至清热解毒剂，似乎符合西医治疗感冒的道理：从解热止痛剂到抗菌素、抗病毒等。感冒与太阳表证是一个证态，显然，辛凉解表与清热都是错误的，为什么错误的方法能够为为数不少的中西医医生接受而且不能够改变呢？！除去辨证水平不高外，还有经济利益驱使。如何提高中医药治疗流感有效率的问题值得大家认真思考。从本研究病例辨证分型来看，风寒束表型占53.64%，且与是否确诊病例与病情轻重没有相关性，最终与其他证型比较治疗效果没有区别。说明要提高甲型H1N1流感的中医药治疗效果还是应该在准确辨证的基础上进行正确论治。

中药具有整体调节多靶点的特点，不仅能退热消炎抗病毒，而且具有提高人体免疫机能的作用，比单一抗病毒药物治疗在退热消炎、减轻上呼吸道症状方面更具优势。本研究病例中观察到单纯中药治疗组虽然在退热速度方面不及合并西药治疗组，但在完全退热时间和症状改善方面与合并西药治疗组没有差别，治愈率均达100%，死亡率均为0。因此，我们认为中药防治甲型H1N1流感类传染病应大力推广。

根据目前北京、广州、东北等地区的阶段性研究成果，初步显示中药对甲流有良好治疗作用。根据是：①大量基础研究，无论是体外或体内试验，均证实多种中药及复方制剂对甲流H1N1，H3N2及乙流病毒有抑制作用，对病毒性肺炎小鼠有治疗作用。并证实这些中药有抑菌、抗炎、解热、增强抗病能力等作用。②临床经大组病例，分组对照，并采用国际公认的诊断标准、监测指标及疗效评价标准，阶段性结果表现，中药对轻症及中症患者具有缩短热程及病程、退热、缓解症状、促进康复等作用。对危重患者在中西药并用的情况下，提高了抢救效果，降低了病死率，起到了优势互补的作用。③研究工作还在继续。中药治疗有何优缺点、能否取代达菲等西药、对于今后新病毒株引起的新传染病有无治疗作用等，还有待完成全部研究工作，才能得出肯定的最后结论。

[1] 中华人民共和国卫生部办公厅发布的《甲型HlN1流感诊疗方案(2009年试行版第三版》[S].

10.3969/j.issn.1672-2779.2010.17.131

1672-2779（2010）-17-0187

2010-07-30）