中药对重症脓毒症的疗效研究

朱 玲 田 雨 陈 浩 唐斌擎 陈宝瑾 钱越州 杨 婕 曹 敏 方邦江上海中医药大学附属龙华医院急诊科（200032）

中药对重症脓毒症的疗效研究

朱 玲 田 雨 陈 浩 唐斌擎 陈宝瑾 钱越州 杨 婕 曹 敏 方邦江
上海中医药大学附属龙华医院急诊科（200032）

目的 观察脓毒治疗方治疗重症脓毒症的临床疗效及对相关细胞因子的影响。方法 将60例重症脓毒症患者随机分为治疗组（脓毒治疗方加常规治疗）和对照组（常规抗感染和生命支持治疗），疗程均为2周；观察两组治疗前后急性生理学与慢性健康状况评价（APACHEⅡ评分）和CRP、TNF-α、IL-10的含量变化。结果 治疗后两组APACHEⅡ评分和CRP、TNF-α、IL-10的浓度均较治疗前明显降低（P＜0.05），且治疗组在治疗后相关指标的浓度低于对照组（P＜0.05）。结论 脓毒治疗方有助于控制重症脓毒症患者炎症和减轻内毒素对脏器的损伤，其作用机制可能与影响TNF-α、IL-10从而改善促炎与抗炎平衡有关。

重症脓毒症；脓毒治疗方；细胞因子；临床研究

脓毒症（sepsis）是目前危重病医学所面临的主要问题之一。尽管抗感染治疗和生命支持技术取得了很大进展，但脓毒症发病率和病死率仍居高不下。美国每年有75万脓毒症患者，超过21万（28%）死亡，其中约9%的脓毒症患者发展成重症脓毒症（severe sepsis），3%发展为脓毒性休克（septic shock）[1]。现代研究显示，脓毒症病理生理过程主要为促炎/抗炎因子失控性释放，导致机体血管内皮细胞损伤，血小板、凝血、纤溶及体内抗凝系统功能失调，血液处于高凝状态，纤维蛋白大量沉积，微血管内凝血，导致各系统器官功能不全或功能衰竭[2,3]，且凝血活化是脓毒症的重要环节[4]。因此对于脓毒症的治疗，现代医学主要立足于抗凝治疗，而中医学则侧重于活血化瘀，结合清热解毒，但临床疗效不尽如意。我们在活血化瘀、清热解毒的基础上加强益气扶正治疗，则临床疗效有一定的提高，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 病例选择标准 全部入选病例的诊断均参照美国危重病医师学会制定的重症脓毒症诊断标准[5]。排除病例标准：①已合并应激性溃疡伴消化道出血者；②不能正常进食且留置胃管失败者；③纳入后24 h内死亡者；④年龄≥80岁或≤18岁者。

1.2 临床资料 选择2006年11月至2007年11月在我院急诊科住院符合上述选样标准患者60例，并随机分成治疗组与对照组，各30例。其中治疗组男性21例，女性9例；平均年龄（65.4±8.71）岁；平均病程（39.25±19.13）h。对照组男性18例，女性12例；平均年龄（66.58±10.17）岁；平均病程（38.42±17.72）h。两组患者的一般资料经统计学比较，无显著差异（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 两组病例均给予常规抗感染和生命支持治疗。治疗组在上述治疗的基础上加用脓毒治疗方（大黄10 g，玫瑰花6 g，赤芍药12 g，牡丹皮10 g，红藤15 g，金银花15 g，连翘15 g，丹参20 g，人参6 g），1日1剂，水煎分二次口服或鼻饲。疗程为14 d。

1.4 观察方法 两组病例在纳入前及治疗结束后分别检测C反应蛋白（CRP）、TNF-α、IL-10浓度变化及进行急性生理学与慢性健康状况评价（APACHEⅡ评分）。

1.5 检测方法 CRP采用免疫比浊法测定；细胞因子TNF-α、IL-10测定方法采用酶联免疫吸附法(ELISA)；全部操作由上海中医药大学附属龙华医院免疫室检验技师完成。

1.6 统计学方法 两组年龄、病程及治疗前后CRP、APACHEⅡ评分数据采用x±s表示，运用SPSS11.0统计软件进行统计学分析。

2 结果

两组患者治疗前APACHEⅡ评分和CRP含量无显著差异。治疗后，两组患者APACHEⅡ评分均较治疗前降低（P＜0.05），CRP浓度较治疗前减少（P＜0.05）；治疗组在治疗后其APACHEⅡ评分和CRP浓度也低于对照组（P＜0.05）（见表1）。治疗前，两组TNF-α、IL-10浓度差异无统计学意义。治疗后两组TNF-α、IL-10浓度均较治疗前下降（P＜0.05）；而且治疗组TNF-α、IL-10浓度低于对照组（P＜0.05）。结果提示脓毒治疗方有助于控制重症脓毒症患者炎症和减轻内毒素对脏器的损伤。

表1 两组治疗前后APACHEⅡ评分和CRP浓度比较

表2 两组治疗前后TNF-α和IL-10浓度（ng/L）比较

3 讨论

重症脓毒症存在着患病率高、病死率高、治疗费用高的“三高”现象，已经对人类健康构成严重的威胁。现代医学认为，在受到严重感染、打击后，机体开始处于一种免疫激活状态；随着病情的进一步发展，则进入免疫抑制状态，促炎介质和抗炎介质失去平衡所产生的一系列连锁反应或瀑布效应最终将导致MODS[6]。CRP是由肝脏分泌的急性时相反应蛋白，急性创伤和感染时，其血浓度急剧升高[7]，且与感染程度呈正相关。随着炎症刺激的消退，CRP水平也相应降低。所以比较感染患者CRP变化有利于观察疗效和判断预后。TNF-α是促炎性反应因子，可诱导IL-6、IL-1β等多种炎性因子作用于内皮细胞，增加毛细血管通透性，并导致局部缺血和血栓形成。还可以激活炎性细胞，分泌黏附因子、N0和氧自由基等，引发脓毒症。引起发热、呼吸、循环、肾功能衰竭，甚至死亡[8]。IL-10是内源性抗炎因子，体内分泌IL-l0的主要细胞是CD4+的Th2细胞。从炎性(Th1)反应转变为抗炎性(Th2)反应是脓毒症发生免疫抑制的机制之一[9]，脓毒症在病变晚期，其免疫功能处于Th2细胞为主的免疫抑制状态[10]，单核细胞的IL-10分泌比例增高，血中IL-10始终处于高水平状态，故其浓度增高同样也预示病情严重，预后不良[11]。同时IL-10可以抑制TNF-α等促炎因子的合成，具有免疫抑制作用[12]。本研究发现，两组治疗后APACHEⅡ评分和CRP、TNF-α、IL-10浓度均明显下降。

从传统中医学亢害承制理论分析，严重脓毒症早期出现应激反应和炎症反应可视为机体的一种保护机制，但反应过度而失控，出现太过或矫枉过正则造成急性阴阳失衡，亢而为害，继而，机体为了不使炎症反应过于激烈会诱发抗炎机制进行承制。然而严重脓毒症诱发的免疫麻痹则反映的是正气无力抗邪的急性虚证状态，病机特点为本虚标实，表现为“邪毒炽盛，正气已虚”。临床实践证明，中西医结合治疗脓毒症做到了标本兼治[13]，疗效较单纯西医治疗更佳。

王今达[14]教授认为，脓毒症的证治可以概括为三证三法：即毒热证和清热解毒法，瘀血证和活血化瘀法，急性虚证和扶正固本法。应用此三证三法，在现代西医急救手段的配合下，开展中西医结合在实践中筛选有效的方药[15]，则能进一步提高脓毒症的临床疗效。基于这一原则，我们在临床上采用清热解毒、活血祛瘀、补益气血的方法，选用大黄、玫瑰花、赤芍药、牡丹皮、红藤、金银花、连翘、丹参、人参等药组成脓毒治疗方。方中以大黄、玫瑰花为主药，大黄清热解毒、祛瘀生新，抗菌消炎，清洁肠道，排除瘀血，还有利于减少肠道细菌内毒素及其他毒性物质吸收，并能减少细菌易位，保护胃肠黏膜；玫瑰花性味酸、涩、平，行气解郁、和血散瘀，兼能解毒。牡丹皮、赤芍药、红藤、金银花、连翘等清热解毒、凉血活血散瘀。人参益气生津救逆，能提高人体的免疫功能，增强机体的应激能力。全方共奏解毒祛瘀益气之功，具有攻补兼施的效果。通过本研究的临床验证，提示脓毒治疗方在重症脓毒症患者炎症的控制和减轻内毒素对脏器的损伤方面有一定的疗效。通过攻补兼施，可能促使体内促炎与抗炎机制的平衡，体现了运用本方结合西医常规疗法治疗重症脓毒症具有肯定的临床疗效和良好的推广运用前景。

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10.3969/j.issn.1672-2779.2010.17.145

1672-2779（2010）-17-0211-02

2010-07-30）