强直性脊柱炎骶髂关节CT与临床研究

孙 静，蔡跃增

（天津医科大学总医院放射科，天津 300052）

强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是一种以中轴关节慢性炎症病变为主的全身性疾病,国外报道发病率约占脊柱及骶髂关节慢性炎性病变的0.05%。病变多开始于骶髂关节，并向上累及脊柱,常导致脊柱韧带广泛骨化而致骨性强直，严重地影响了病人的生活质量。强直性脊柱炎的诊断虽依靠临床表现和实验室检查,但影像学表现是确诊AS最重要的依据[1-2]。本研究的目的为应用螺旋CT对疑为AS病人进行骶髂关节检查，以评价骶髂关节受累程度与病程及实验室检查的相关性，为临床确诊和早期治疗提供可靠的依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 临床疑为AS病人54例为研究对象。男性46例，女性8例，年龄14～50岁，平均(25.7±6.7）岁。病程3个月～13年，其中在半年以内者7例，占12.96%。均经随访证实。临床已确诊及骶髂关节炎达Ⅳ级者除外。

1.2 检查方法

1.2.1 影像学检查 应用GE Lightspeed 16型多螺旋CT机，自骶髂关节下缘向上连续扫描，扫描参数：120 Kvp 200mAs，层厚 2.5mm。

影像学诊断标准：依据1984年纽约诊断标准[3],将骶髂关节炎分为5级，0级：正常；Ⅰ级：可疑异常；Ⅱ级：轻度异常，可见局限性侵蚀、硬化，但关节间隙无改变；Ⅲ级：明显异常，为中度或重度骶髂关节炎，有以下一项或一项以上改变：侵蚀、硬化、关节间隙增宽或狭窄，部分强直；Ⅳ级：严重异常，关节完全骨性强直。

1.2.2 临床诊断 根据罗马的临床诊断标准：（1）下腰痛、发僵超过3个月，休息后不能缓解；（2）胸部疼痛及强直；（3）腰椎活动受限；（4）胸部扩张受限；（5）虹膜炎或其继发症。

1.2.3 实验室检查 HLA－B27，即白细胞抗原（组织相容性抗原），采用Fc-500流式细胞仪记录其结果。

1.3 统计学方法 应用SPSS13.0统计软件进行统计学分析。男性与女性骶髂关节炎分级比较采用等级资料的非参数检验。对骶髂关节炎的分级、病程及HLA－B27三者相关分析，以P＜0.05作为显著性检验水准。

2 结果

2.1 骶髂关节炎的CT表现 本组54例临床上高度疑为AS，但不能确诊，经CT显示骶髂关节不同程度受累。骶髂关节炎CT分级情况见表1。

表1 54例患者骶髂关节炎CT分级情况

表中显示骶髂关节炎男性明显多于女性，但骶髂关节炎的严重程度与性别无统计学意义。

本组骶髂关节炎Ⅰ级者14例均显示双侧骶髂关节面模糊、毛糙，髂侧关节面可疑有骨侵蚀。Ⅱ级者18例，表现为双侧骶髂关节面毛糙及髂侧和骶侧关节面鼠咬状骨侵蚀，以髂侧前下1/3关节面为著；9例出现关节面下微小囊变；6例双侧骶髂关节不对称性受累（图1）。9例出现骶髂关节假性增宽（图2）；Ⅲ级者22例,除双侧骶髂关节面骨侵蚀外并出现关节面下弥漫性骨硬化，尤以髂侧面为著，其中7例两侧硬化程度不一致（图3）；5例显示双侧骶髂关节间隙变窄（图4）。骶髂关节炎处于Ⅱ级和Ⅲ级者居多，共40例（74.07%）。

2.2 骶髂关节炎与病程及HLA－B27的关系 本组病人均出现不同程度腰痛及活动受限症状，其中7人曾有虹膜炎史。骶髂关节炎分级与病程之间呈直线相关，见图5及表2。表3示骶髂关节炎的严重程度与HLA-B27有相关性。

表2 骶髂关节炎分级与病程的关系

表3 骶髂关节炎分级与HLA-B27相关性

2.3 随访 54例患者均确诊为AS，经治疗后随访骶髂关节CT，大部分病人病灶范围较前减小，关节间隙显示清晰；少数病人影像学表现较前无明显变化，但临床症状明显缓解。

3 讨论

强直性脊柱炎好发于15～35岁男性，本组男女比例为5.75∶1。AS病因不明，一般认为与遗传和环境因素引起的异常自身免疫有关，发病较为缓慢，全身及局部症状较轻，故早期不易确诊，往往延误治疗。本组大多数病人以程度不同的持续性或间歇性腰骶部疼痛为主要症状而就诊。部分病人出现单侧髋关节疼痛。除中轴关节易受累外，周围关节也常受累，髋关节是最常被累及的四肢关节。非特异性滑膜炎及附着病是AS的主要病理特征。滑膜炎症及血管翳可造成关节软骨及软骨下骨的侵蚀破坏。纤维增殖后，可出现软骨化生及软骨内化骨。附着病表现为以关节囊、肌腱、韧带与骨附着区为中心的慢性炎症。最终可使整个脊柱关节强直畸形，致残率极高[4]。因此，早期确诊、及时治疗是提高病人生活质量的关键。

早期骶髂关节几乎100%受累，双侧对称发病为其特征，是诊断的主要依据。X线平片对早期骶髂关节炎的诊断缺乏敏感性，因此往往漏诊[5]。CT显示早期骶髂关节病变具有较高的敏感性[6-7]。在病变发展的不同阶段，CT有各种不同的征象。骶髂关节影像学改变最早出现的征象是髂侧关节面模糊，以后出现髂侧关节面鼠咬状骨质破坏并可累及骶侧关节面。关节面周围可出现广泛的增生硬化[8]。由于CT能够清晰显示骶髂关节的细微结构，可早于X线平片出现阳性征象，利于作出骶髂关节炎的正确分级，为临床早期治疗提供客观依据。本研究显示早期AS骶髂关节炎的CT表现为骶髂关节炎Ⅰ～Ⅱ级，主要为双侧骶髂关节模糊、关节面毛糙，部分病人出现关节面下微小囊变，以骶髂关节髂侧关节面前下1/3受累最明显，病变进一步发展可累及骶骨关节面，表现为骶骨关节面的侵蚀破坏。如果双侧骶髂关节对称性骨质破坏，亦可出现关节间隙“假性增宽”。本组9例显示骶髂关节假性增宽，不容忽视。骶髂关节炎Ⅲ级者为病变进展期，主要表现为双侧骶髂关节面不光整，关节面下不规则骨质破坏及周围骨质增生硬化，由于关节软骨的破坏，关节间隙不同程度变窄。本组病人的病程均较长，半数病人为初诊。因此，我们建议凡中青年男性出现腰背痛或髋部疼痛，尤其症状持续较长、不缓解，CT发现骶髂关节模糊、关节面毛糙者，应高度警惕为本病，需早期治疗并随访复查。

人类组织相容性抗原B27位点（HLA-B27）与AS的发病关系密切[9]，AS者90%为HLA-B27阳性，但它不能作为AS的确诊依据。因为血清阴性脊柱关节病中Reiter综合征及银屑病关节炎病人也可出现HLA-B27阳性。在HLA-B27阳性人群中，AS发病的危险性约为20%。影像学上有骶髂关节炎者HLAB27阳性率远高于无骶髂关节炎者，推测HLA-B27阳性与骶髂关节炎有关。本组病例中HLA-B27阳性率为92.59%。但HLA-B27阴性者，有临床症状，出现骶髂关节炎，不能排除AS，应密切随诊。

强直性脊柱炎需与致密性骨炎、骶髂关节结核、Reiter综合征、银屑病关节炎等疾病相鉴别：（1）致密性骨炎：多见于女性，表现为髂骨面的硬化，关节面光滑，边缘整齐，骶髂关节间隙正常，与AS不同。（2）骶髂关节结核：多单侧发病，关节面下骨质破坏明显，病灶内可发现死骨和关节周围脓肿，则更支持关节结核的诊断。（3）Reiter综合征：发病前有胃肠道或泌尿生殖系统感染史，关节炎发病急骤。骶髂关节病变类似AS，不同之处在于Reiter综合征骶髂关节改变多为不对称性，可单侧出现，韧带骨赘可为非边缘性。（4）银屑病关节炎：本病有约30%～50%病人出现骶髂关节病变，表现为双侧非对称性受累；关节面骨侵蚀、硬化，以髂骨侧明显。多在30岁以后发病，临床症状较轻，但常有皮肤或指（趾）甲银屑病症状及体征，有助于与AS相鉴别。

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