失代偿期肝硬化患者PICC置管并发症的原因分析及护理

申玉梅

经外周穿刺置入中心静脉导管(PICC)在临床上已广泛应用，PICC留置时间的长短对长期输液治疗的失代偿期肝硬化患者来说十分重要，而影响留置时间主要的因素是并发症的发生［1］。为减少和避免并发症的发生，我们对60例行PICC穿刺的失代偿期肝硬化患者进行观察护理，取得了较好的临床护理效果。

1 临床资料

1.1 一般资料 从2008年3月至2009年5月，我科对60例需长期静脉输液、血管条件差难以穿刺以及需进行抢救、化疗的失代偿期肝硬化患者行PICC置管，其中男43例，女17例;年龄38～69岁，平均49岁。本组患者均符合失代偿期肝硬化诊断标准，平均住院天数38 d，其中合并肝性脑病表现为4例，消化道大出血为5例，急性肾功能不全为3例，腹水为8例。

1.2 材料 PICC导管材料全部选用贝朗公司的产品。胶贴采用10 cm×12 cm 3M透明敷料，可来福无针密闭输液接头采用美国ICU医疗公司生产的型号:OIC-CLC 200O。

1.3 穿刺部位选择 根据患者病情及治疗的需要，征得患者同意后选择合适的静脉，其中选择正中静脉38例，贵要静脉12例，头静脉10例。

1.4 操作方法 选好静脉后，用皮尺测量从穿刺部位(点)至中心静脉的长度。在严格消毒无菌操作下，进行静脉穿刺，见回血后进针，轻轻将硅胶导管穿刺针向前送进，直至所需长度。完全退出穿刺针头，将硅胶管留置静脉中，回抽见血缓慢注入无菌生理盐水10 ml，然后将输液装置与硅胶导管外端相连接，即可输液。留置导管期间，输液结束用20 ml生理盐水进行正压冲管［2］，以维持导管通畅。

2 结果

60例中PICC成功57例(95%)，置管时间最短1 d，最长68 d，平均32 d;49例输液通畅，11例发生并发症。患者并发症发生时间及原因见表1。

表1 失代偿期肝硬化患者PICC并发症发生原因及时间

3 原因分析及护理对策

3.1 穿刺部位渗血 失代偿期肝硬化患者脾功能亢进，血小板计数减少，血管脆性大，加之肝功能有明显受损，凝血酶原时间有不同程度的延长，易导致穿刺部位出血。故护理的关键是置管前要认真评估患者的整体状况，检测出凝血时间;置管过程中要密切观察患者对PICC的适应性，置管后要延长穿刺点的加压时间以防渗血。主要预防方法是掌握正确的穿刺技巧。当穿刺针见有回血后保持针的位置，向前推进插管鞘，使之进入血管，左手轻压入点外血管上方，并妥善固定插管鞘避免移动，同时松开止血带，右手从插管鞘内退出穿刺针，插入PICC导管约10 cm后缓慢退出插管鞘并用明胶海绵进行穿刺口按压5～10 min后予弹性绷带加压包扎，有明显出血者予凝血酶湿棉球按压［3］。如有凝血机制障碍者，局部加压止血时间可延长。经过上述方法处理局部渗血者明显下降。也可以采取2人配合穿刺法，即穿刺入静脉见有回血后，退出金属套管针之前，另一人压迫住穿刺静脉上方，可以有效减少或避免出血［4］。

3.2 置管侧肢体肿胀 失代偿期肝硬化患者凝血机制差，毛细血管脆性增加，血管通透性增高等原因可致置管侧肢体肿胀。置管后24 h内患者尽量不要活动穿刺手臂［5］，并测定穿刺侧手臂的上臂围，24 h后用软尺再次测定穿刺侧手臂的上臂围。如有肿胀可采用50%硫酸镁湿热敷或理疗垫热敷。

3.3 导管堵塞 导管堵塞是PICC置管后主要并发症之一。PICC导管管腔狭窄，直径只有0.3～0.6 cm，加之失代偿期肝硬化患者贫血、血液循环差等因素易促进血液凝固和血栓形成。客观原因主要由于冲管、封管方法不正确，没有定期冲管导致纤维蛋白在导管内沉积，血小板及纤维蛋白粘堵针头等原因所致［6］。预防的关键是正压封管、定时冲管(2 d或3 d 1次)。每日治疗结束后用生理盐水20 ml先脉冲式进行冲管后予正压封管。也可选用正压接头可来福，可有效防止血液回流，可来福每周更换一次。因肝素的长期使用对凝血机制差的失代偿期肝硬化患者有一定影响，可诱发肝硬化患者出血倾向，因此失代偿期肝硬化患者禁忌用肝素盐水封管［7］。输血、血浆、蛋白、脂肪乳等可使导管堵塞的可能性增加，建议尽量用别的通道输入［8］。

3.4 静脉炎 静脉炎发生早期主要与选择的导管型号和血管的内径大小不适宜、导管材料过硬、穿刺侧肢体活动过度、穿刺过程中尝试次数相关。而置管后期发生的血栓性静脉炎与化学刺激和患者的特殊体质有关［9］。预防机械性静脉炎的发生，首先应根据患者的血管情况选择型号适宜的导管和血管，尽量选择深静脉，其血管内径和血流量大，减少了化疗药物的药理因素及渗漏性因素对血管壁的刺激，从而减少静脉炎的发生［10］。护理人员应注意各操作环节的严格无菌;选择静脉尽量从远端开始;在置管过程中注意动作轻柔，避免反复穿刺对静脉管壁造成损伤，力争一次穿刺成功;输液时注意合理安排液体顺序，输注对血管刺激较强的药物前后应用生理盐水冲洗，可减少静脉炎的发生［11］。一旦发生血栓性静脉炎，可给予抬高手臂并制动;局部用50%硫酸镁湿敷、远红外线照射。如症状仍未见改善，应先拔管，待症状消失后另选静脉穿刺。

3.5 导管脱出 主要由于导管固定不妥、肢体活动过度和外力的牵拉所致。本组1例导管脱出是肝硬化晚期患者出现肝昏迷，由于患者神志不清，烦躁不安，无意将导管拔出。

护理的重点在于妥善固定导管，留在体外的导管应呈“S”形或弧形固定，以利于导管受外力牵拉时有一定的余地;置管时要做好记录，每日检查导管固定是否妥当，有无打折、移动松脱;每次更换敷料时注意观察导管的刻度，判断导管有无滑脱;更换透明敷贴时，应沿血流方向轻撕揭敷贴，防止导管带出;此外，还应重点加强宣教，指导患者置管侧肢体勿负重和过度活动，置管后宜改穿上拉链式长袖衣服。对有肝昏迷前兆的患者应加强神志观察，必要时加约束带，以免抓摸时把PICC管拔出。

4 讨论

PICC穿刺创伤小、保留时间长、导管维护方便，同时患者可以自由活动，长时间使用符合失代偿期肝硬化患者长期治疗的需要，可提高患者的治疗效果。但对失代偿期肝硬化患者PICC并发症的预防和正确处理，是延长导管使用时间的关键所在。在临床护理中应做好置管前的评估及置管过程和置管后观察与护理，及时采取预防和应对措施，避免或减少应用PICC并发症的发生，以保证PICC置管效果。

［1］魏道林.PICC并发症的预防与护理进展.现代护理，2005，11(19):1607-1608.

［2］宋小敏.颈内静脉留置导管堵塞的原因分析.护士进修杂志，2002，4(17):265.

［3］练荣丽.PICC在慢性重症肝炎中的护理 .临床医学工程，2009，16(10):89.

［4］李红霞，张萱，耿建萍，等.外周导入中心静脉置管的临床应用.现代护理，2001，7(8):8-9.

［5］许璧瑜，成守珍，揭素铭.PICC并发症原因分析及对策.现代护理，2003，9(5);361-362.

［6］李兰英，张玉香.对从外周静脉置入中央输液导管治疗的评估.国外医学护理学分册，2002，21(4):190-191.

［7］陈妙华，周玉华，曾文，等.改良PICC无针输液系统与CVP的临床效果比较.现代护理，2003，9(11):871.

［8］王秀荣，蒋朱明，马恩陵.640例经外周静脉置入中心静脉导管的回顾.中国临床营养杂志，2002，10(2):133-134.

［9］王春妹.护理操作对PICC置管后并发症的影响.护理研究，2004，18(6):1099-1100

［10］徐静，徐绍萍.经外周静脉行深静脉置管术在化疗中的应用.重庆医学，2002，31(9):891.

［11］成红.静脉留置针常见并发症的预防及护理.实用医技杂志，2006，13(6):1000.