我院4560张门诊处方分析与建议

于庆生，龚 磊，张文志#（1.贵阳市第四人民医院药剂科，贵阳市55000；.遵义医学院附属医院药剂科，遵义市 563003）

卫生部于2007年5月1日起施行的《处方管理办法》（以下简称《办法》）旨在规范处方管理，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全[1]。2010年2月10日，卫生部颁发《医院处方点评管理规范（试行）》，规范了医院处方点评工作。处方点评工作是了解临床用药情况、促进临床安全、合理用药的重要手段；同时，加强处方审核，对不合理处方进行总结分析，也是促进药师掌握合理用药知识、提高药师专业素养的有效手段。处方书写质量与确保药房配方正确无误、患者用药安全有效、防止差错事故的发生有密切关系。然而处方书写不规范，是长期存在而又较为普遍的问题。为了解我院门诊处方书写质量及合理用药基本情况，提高临床合理用药水平，现对执行《办法》以来我院2011年1－5月门诊处方进行统计分析。

1 资料来源与方法

资料来源于我院2011年1－5月门诊处方共4 560张。采用回顾性研究方式，参考药品说明书、《办法》、第17版《新编药物学》、2005年版《中国药典·临床用药须知》等，按照卫生部2010年2月最新颁发的《医院处方点评管理规范（试行）》标准，从处方基本指标、不合格处方（处方书写质量、不合理用药情况）等方面进行归类，采用Excel软件进行数据处理，对筛选出的389张不合格处方进行分析。

2 结果

2.1 处方点评基本指标情况

我院处方点评基本指标结果统计见表1。

表1 处方点评基本指标结果统计Tab 1 General index of prescriptions evaluation

2.2 不合格处方统计情况

抽取处方中，不合格处方389张，处方合格率为91.48%，不合格处方占调查总数的8.52%；不合格处方主要表现为处方书写质量（处方书写不规范）与不合理用药情况（适应证不适宜、用法用量不适宜、给药途径不适宜和联合用药不适宜）等方面，不合格处方类型及比例统计见表2。

表2 不合格处方类型及比例统计Tab 2 Statistics of types and proportion of unqualified prescriptions

3 分析与讨论

3.1 处方书写质量情况分析

处方书写不规范占不合格处方比例的36.50%，主要表现为：（1）处方前记缺项或错误，常见有书写潦草，年龄和性别项目填反，漏写门诊号、科别，从而导致收费处不能准确录入患者资料，尤其是在临床诊断书写潦草方面，由于字体的无法辨认通常会给药师审方工作带来极大不便。（2）药品剂型和规格等书写不规范，如阿莫西林50 mg未写明药品剂型，地西泮注射液的规格10 mg写成10 mL等。提示医务科应重视规范医师的处方行为，建立处方书写质量控制机制，定时抽查处方，把处方书写质量作为衡量医务人员业务技术水平和服务质量的重要标准，并将考核结果纳入到医师考评中，给予定期考核检查[2～4]。

3.2 不合理用药情况分析

3.2.1 适应证不适宜。适应证不适宜处方占不合格处方的比例为32.65%。如诊断为“闭经”选用“甲硝唑阴道泡腾片”、“克霉唑阴道片”。同时在我院诊断为无抗菌药物使用指征而选用抗菌药物的情况较严重。《抗菌药物临床应用指导原则》明确规定[3]：治疗性使用时应根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方为应用抗菌药物的指征。

3.2.2 用法用量不适宜。该类问题多出现在对儿童抗菌药物的使用上。如给予8个月（体重8.5 kg）患儿头孢克洛干混悬剂每次15 mL，其用量超出药品说明书规定的剂量的上限（2岁以下儿童单次剂量5 mL）；又如给予3岁（体重15 kg）患儿服用阿莫西林双氯西林钠胶囊每次375 mg，每日3次，其用量明显超出药品说明书规定的剂量（20 mg·kg－1·d－1）。抗菌药物使用量偏大易引起药品不良反应事件，使用量偏小不但不能确保疗效，还易导致耐药的发生。故提示医师在选取用药方案时需严格按照药品说明书的规定计算剂量。

3.2.3 给药途径不适宜。如医师开具制霉素片口服治疗霉菌性阴道炎，由于该药口服后胃肠道不吸收，血药浓度极低，故无法使药物在感染部位达到有效血药浓度，即不能产生良好的治疗作用[5]。笔者认为选用制霉素栓（或阴道泡腾片）更为合理。

3.2.4 联合用药不适宜。常见于常见病与慢性病患者处方中，如诊断为“消化不良”，医嘱为奥美拉唑、多潘立酮联用。奥美拉唑是一种能够有效抑制胃酸分泌的质子泵抑制剂，主要适用于十二指肠溃疡和卓-艾综合征（胃泌素瘤），也可用于胃溃疡和反流性食管炎，而在此用于消化不良的患者的治疗属适应证不适宜。可见，其与多潘立酮片联用治疗消化不良为联合用药不合理[6]。笔者分析该类处方的出现有很大一部分原因是门诊医师对联合用药安全性意识不高、联合用药的药学知识掌握不足所致。因此院内应经常举办联合用药方面的知识讲座以提高门诊医师联合用药的水平，以减少联合用药不适宜现象。

3.2.5 其他。该类处方常见于：①单张门诊处方超过5种药品。药物其实是一把双刃剑，在治疗疾病的同时也存在许多副作用，可引起各种不良反应，从而造成药源性损伤。对于同时应用多种药物的患者，建议医师在为其开具处方时应特别注意联合用药指征和用药安全问题。②抗菌药物的越级使用。常见于我院便民门诊的住院医师开具限制类的抗菌药物，该情况违背了我院《抗菌药物目录及分级管理规定》中主治医师职称以上的医师才有权开具限制类抗菌药物的规定，属于抗菌药物的越权使用。为使该问题得到有效解决，笔者建议值班药师与该医师进行沟通，改由上级医师审核并重新盖章再调配发药，同时通过医教科采取行政干预和对住院医师进行《处方管理办法》培训结合的方法，使我院住院医师均可熟悉《处方管理办法》，逐步杜绝上述问题的出现。

4 结论与建议

处方是医疗法律文书，处方的前记、正文、后记分别包含了患者的基本信息、药物使用信息，还包含了医师对药物治疗的理念，体现了一个医院的门诊医疗水平。同时门诊处方亦具有明显的专业性，处方点评工作也应结合本院具体实际情况开展[7]。本文处方点评结果显示，我院门诊处方书写情况及用药情况基本合理，但仍存在一些问题，需针对存在的问题逐一纠正。结合近年来本院在处方管理方面的工作成效和对处方评价工作的认识，笔者对提高门诊处方质量提出以下几点建议。

4.1 完善院内规章制度

制定符合本院诊疗特点的《处方管理办法实施细则》及不合理处方预警制度等相关规章，规范医师和药师的处方开具和审核行为。

4.2 充分发挥医院信息系统优势

通过合理用药监测系统（PASS）的利用，可降低医师开具不合理用药处方的几率；同时利用医师与药师工作站的互联，药师审核处方及时发现问题并反馈给相关医师，避免了患者来回奔波，大大减少了因不合理处方而造成的医患纠纷，提高了医疗服务质量。

4.3 充分发挥药学技术人员的专业技能

药师在处方审核和安全用药中发挥不可或缺的作用。合理用药是个系统工程，药剂人员应充分发挥药学专业知识，从药动学、药物相互作用及药物的不良反应等方面与临床实践结合，不断提高审方能力，使药源性疾病降风险至最低，真正起到严把处方关、指导患者合理用药、保障患者用药安全的作用。

[1] 卫生部.处方管理办法[S].中华人民共和国卫生部令第53号，2007.

[2] 刘晓琰.从处方分析谈合理用药[J].中国医院药学杂志，2005，25（11）：1 073.

[3] 卫生部，国家中医药管理局，总后勤卫生部.抗菌药物临床应用指导原则[S].卫医发[2004]285号，2004.

[4] 彭 云，易燕桃，陈清好.某医院门诊处方不合理用药分析[J].中国医药用药评价与分析，2009，9（6）：448.

[5] 邱海波.药效动力学与抗生素的合理应用[J].中国处方药，2005，32（11）：42.

[6] 陈新谦，金有豫，汤 光主编.新编药物学[M].第17版.北京：人民卫生出版社，2010：38.

[7] 沈文恒，黄捍东，杨玉华.门诊处方不合理用药调查分析[J].中国药房，2007，18（28）：2 237.