氨甲环酸对先天性心脏病患儿术后出血和抑制炎症反应的随机对照研究

王丽红 周守静 王 炫

预防围术期出血疗效确切的药物首推抑肽酶，但会增加肾功能衰竭和脑血管事件的风险[1]，中国食品药品监督管理局于2007年11月暂停抑肽酶的生产和销售。氨甲环酸(TA)与抑肽酶相比，止血效果类似，但血栓、过敏等不良反应事件远少于抑肽酶[2]。

国外成人资料[3]显示，TA负荷量10 mg·kg-1继以维持量1 mg·kg-1·h-1即可显著减少心脏手术患者术后失血量。Chauhan等[4]报道150例先天性心脏病(先心病)患儿，比较4种不同给药方式。对照组：予生理盐水；单次给药组：麻醉诱导后予TA 50 mg·kg-1；2次给药组：麻醉诱导后予TA 20 mg·kg-1、肝素鱼精蛋白中和后予20 mg·kg-1；3次给药组：麻醉诱导后予TA 10 mg·kg-1、预充液予10 mg·kg-1、肝素鱼精蛋白中和后予10 mg·kg-1；连续给药组：TA负荷量10 mg·kg-1继以维持量1 mg·kg-1·h-1。结果显示对照组关胸时间最长、术后24 h引流量最多，输血量最多，3次给药组最优，依次为2次给药组、连续给药组和单次给药组。本研究前期[5]对80例婴儿的房、室间隔缺损手术中予TA的疗效进行RCT研究，TA总量90 mg·kg-1，分3次，依次在术前、预充液中、体外循环后每次给予30 mg·kg-1，结果显示TA组术后24 h出血量减少24%。Williams等[6]研究认为，体重、年龄、体外循环时间及病情严重程度均为术后出血的危险因素，婴儿术后凝血功能异常更为严重，其中体外循环时间与体重可作为术后出血的预测指标。该研究还发现体重<8 kg的患儿术后凝血功能异常更为显著，24 h胸腔引流量更多，需要更多的输血治疗。

目前，国际上儿童心脏手术中使用TA的有效剂量和给药方式尚无统一标准，特别是体重<10 kg的先心病手术患儿应用TA的有效剂量和给药方式值得进一步探讨。

1 方法

1.1 研究设计 对术前明确诊断为先心病择期手术的体重<10 kg的患儿，在不同先心病手术所需要的基础麻醉过程中，在随机化方案下，连续或分次给予TA或给予生理盐水，主要观察术后出血量和异体血制品输注量，以及抗纤溶指标D-二聚体、炎症因子水平，手术并发症和药物不良反应。

1.2 纳入标准 ①复旦大学附属儿科医院(我院)先心病择期手术并签署手术和麻醉知情同意的患儿；②体重<10 kg。

1.3 排除标准 满足以下任意1项者被排除：①既往有心脏手术史；②肝、肾功能严重受损；③严重凝血功能障碍；④严重过敏体质；⑤近期有抗凝药物治疗史。

1.4 样本量的计算 以文献[7]报道先心病手术TA止血有效率为24%，若要求犯Ⅰ类错误的概率不超过5%，犯Ⅱ类错误的概率不超过20%，即α=0.05，β=0.8水平，根据两样本率比较样本量的估计公式计算，每组样本量至少为34例。

1.5 随机分配原则 以STATA 8.0软件产生随机序列，随机分为3组。

1.6 麻醉、手术和体外循环方法

1.6.1 麻醉方法 所有患儿免用术前药。麻醉诱导采用静脉吸入复合，根据病情选择七氟醚3%～8%吸入或不同镇静剂(包括异丙酚1～2 mg·kg-1或氯胺酮1～2 mg· kg-1或吗啡20～50 μg·kg-1)，并予罗库溴铵0.6～1.0mg·kg-1,芬太尼2～5 μg·kg-1。术中予七氟醚、异丙酚、罗库溴铵和芬太尼维持。芬太尼总量达到30～50 μg·kg-1。 术中常规监测EEG、脉搏氧饱和度、桡动脉压、中心静脉压、鼻咽温、膀胱温，间断行血气分析。

1.6.2 手术方法和体外循环技术 手术由相对固定的若干组外科医生进行。采用标准胸骨正中切口，妥善止血后注射肝素400 U·kg-1抗凝，ACT值>480 s时行体外循环转流。 体外循环中均使用Jostra HL30人工心肺机，Terumo RX-05氧合器，FAF-3型动脉微栓过滤器和1/4英寸配套管道及Jostra BC60血液超滤器。预充液包括肝素1 500 U和300 mL库存少浆血和300 mL新鲜冰冻血浆。3组患儿均按照3 mL·kg-1加入20%甘露醇，必要时加入5%碳酸氢钠。流量控制在2.4～3.2 L·min-1·m-2(37℃)至0.75 L·min-1·m-2(18℃)。血气管理采用a-稳态方法。改良超滤结束后按照鱼精蛋白和肝素1∶1.3的比例中和体内肝素。若ACT值>140 s，追加鱼精蛋白每次0.5～1 mg·kg-1，总量不超过2 mg·kg-1。心肌保护技术采用4℃ HTK液按20～40 mL·kg-1剂量单次顺行从主动脉根部灌注。

1.6.3 术后监护 常规监测EEG、脉搏氧饱和度、桡动脉压、中心静脉压，间断行血常规、肝功能、肾功能和动脉血气分析。给予必要的镇静和镇痛治疗，待血流动力学稳定、自主呼吸恢复后拔除气管插管。

1.7 干预措施

1.7.1 连续TA组 TA剂量依据文献[8]，TA稀释为20 mL。麻醉诱导后予TA(商品名妥塞敏，第一三共株式会社有限公司生产，批号YJA0229,规格1 g·10 mL-1)30 mg·kg-1,外周静脉微量泵20 min输注完毕，继以16 mg·kg-1·h-1维持至手术结束，2 mg·kg-1加入预充液中，体外循环结束后外周静脉微量泵生理盐水20 mL，20 min输注完毕。

1.7.2 分次TA组 TA剂量依据我院2008年后临床施行剂量[5]，TA稀释为20 mL。麻醉诱导后予TA 30 mg·kg-1,外周静脉微量泵20 min输注完毕，继以生理盐水16 mg·kg-1·h-1维持至手术结束，体外循环开始前TA 30 mg·kg-1加入预充液中，体外循环结束时TA 30 mg·kg-1,外周静脉微量泵20 min输注完毕。

1.7.3 对照组 予生理盐水替代，给药方法和容量同连续TA组。

1.8 观察指标

1.8.1 主要观察指标 ①术后出血量：胸腔和心包引流量的总和。分别于术后6和24 h观察记录。外科原因导致的大出血不在统计范围(术后出血量≥5 mL·kg-1·h-1并且红细胞压积比进行性下降，持续2～3 h)。②术后异体血制品输注量：记录输注异体血制品的数量，包括浓缩WBC、新鲜冰冻血浆、PLT和凝血酶原复合物、纤维蛋白原和冷沉淀物。输血指征为：当红细胞压积比<0.3时输注浓缩RBC；当PT>25 s或任何时间的出血量>4 mL·kg-1·h-1时输注新鲜冰冻血浆；PLT<50×109·L-1时输PLT。凝血酶原复合物、纤维蛋白原的输注由心脏重症监护室医生根据临床需要决定。

1.8.2 次要观察指标 ①D-二聚体：分别在术前、体外循环中、术后6和24 h采集血液样本，采用ELISA双抗体夹心法测定。②炎症因子测定：分别在术前，术后即刻、6、12和24 h测定血IL-8、CRP和WBC计数。血标本抗凝离心分离后于-70℃保存，标本收集完毕后统一测定。IL-8采用双抗体夹心ELISA法测定。

1.8.3 手术并发症和药物不良反应 至出院时，术后机械通气时间、心脏重症监护时间、肾功能障碍、神经系统并发症、再次开胸止血病例数和住院病死率。术后腹膜透析或手术前后SCr差值≥5 mg·L-1(44 μmmol·L-1)定义为肾功能障碍。神经系统并发症定义为有抽搐表现或必要时行CT证实有颅内出血和脑水肿。外科原因导致的大出血。

2 结果

2.1 基线资料 2008年9月至2009年5月我院心脏外科住院先心病择期手术的患儿120例入组，年龄10 d至2岁11个月，术前诊断包括法洛四联症26例，完全性肺静脉异位引流14例，重度肺动脉瓣狭窄13例，完全性房、室间隔缺损12例，完全性大动脉错位7例，主动脉弓缩窄伴室间隔缺损6例 ，室间隔缺损伴肺动脉高压28例，房间隔缺损伴肺动脉高压14例 。全部患儿ASA分级Ⅲ级或以上，心功能Ⅱ～Ⅳ级, 先心病手术风险等级评分(RACHS)2～4分，3组基线资料具可比性(表1)。

表1 研究样本的人口学资料特征(±s)

Notes 1)preoperative ;2)nadir esophageal temperature

2.2 术后出血量和输血量 对照组1例因外科原因导致术后紧急开胸止血，实际观察39例。表2显示，连续TA组和分次TA组术后6 h出血总量差异无统计学意义(P>0.05)，与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)。术后24 h出血总量3组间差异无统计学意义(P>0.05)。术后浓缩RBC、新鲜冰冻血浆和PLT输注量3组间差异无统计学意义(P>0.05)。

CharacteristicsContinuousTA(n=40)FractionalTA(n=40)Control(n=39)Bloodloss/mL6hpostoperatively49±2052±3090±371)24hpostoperatively130±94135±51166±44Allogenictransfusion/UPRBC/U1．2±0．21．4±0．61．7±0．8FFP/U1．6±0．71．5±0．82．0±0．4PLT/U0．5±0．30．4±0．50．5±0．3

Notes 1)P=0.016

2.3 围术期与术后D-二聚体和炎症因子变化 如表3所示，3组D-二聚体水平从体外循环开始至术后24 h均持续升高，连续TA组和分次TA组在体外循环中、术后6和24 h 均显著低于对照组(均P<0.05)，连续TA组和分次TA组差异无统计学意义。3组血IL-8水平在术后即刻、12 h均持续升高，术后24 h连续TA组和分次TA组呈下降趋势，并显著低于对照组(P<0.01)。3组CRP在术后12 h均明显升高，术后24 h对照组较连续TA组和分次TA组显著升高(P<0.01)。3组WBC计数术后12、24 h均较术前升高，但差异无统计学意义。

CharacteristicsContinuousTA(n=40)FractionalTA(n=40)Control(n=39)D⁃dimer/μg·mL-1Preoperatively0．57±0．180．53±0．120．55±0．13DuringCPB0．87±0．310．81±0．321．13±0．411)6hpostoperatively1．35±0．541．26±0．413．01±0．822)24hpostoperatively2．21±1．082．12±1．605．69±1．573)IL⁃8/ng·L-1Preoperatively139±24141±38142±450hpostoperatively184±46187±51205±766hpostoperatively254±65255±49258±5012hpostoperatively297±53317±56312±7124hpostoperatively258±69238±73377±904)CRP/mg·L-1Preoperatively8．0±0．08．1±0．18．5±1．10hpostoperatively8．7±2．28．3±0．48．2±0．66hpostoperatively8．3±0．98．2±1．18．0±0．012hpostoperatively10．2±4．410．0±0．910．1±0．524hpostoperatively19．5±7．916．3±6．436．8±17．25)WBC/×109·L-1Preoperatively9．0±3．29．4±3．89．8±3．60hpostoperatively4．6±1．84．4±1．24．7±1．86hpostoperatively8．5±2．08．0±3．19．1±3．612hpostoperatively12．0±3．211．9±4．612．9±5．124hpostoperatively12．2±3．213．0±3．813．3±2．9

Notes 1)P=0.002; 2)P=0.000; 3)P=0.000; 4)P=0.000;5)P=0.008; CPB: cardiopulmonary bypass

2.3 术后结局和不良事件 连续TA组、分次TA组和对照组机械通气时间分别为(23±11)、(22±12)和(24±13)h，心脏重症监护时间分别为(55±19)、(57±23)和(65±21)h，3组差异均无统计学意义。

3组中各有1例患儿术后出现抽搐， 其中连续TA组患儿经CT证实有脑水肿。3组患儿均未见肾功能不全和住院死亡。

3 讨论

本研究纳入体重<10 kg的先心病手术患儿，一方面是为了尽可能减少预充液稀释作用造成3组的不均衡性，另一方面因本研究旨在重点观察低体重先心病手术患儿TA不同给药方式与剂量的术后出血和抑制炎症反应作用。由于本研究为研究生课题，因此在相对集中时间内完成的RCT研究，随机化分组充分，虽然涵盖大部分先心病病种，手术方式各异，但3组RACHS分级和发绀等基线资料差异均无统计学意义，并且最大限度的保证由同一手术组成员完成手术，在TA给药过程中对手术组医生实施盲法。

TA消除半衰期为1.9 h,考虑手术时间和预充液的稀释作用，临床常采用负荷量+预充补给+体外循环结束后追加或负荷量继以连续给药维持+预充补给的模式。儿童应用TA的研究显示TA有效剂量为30～300 mg·kg-1，以3次给药方式(负荷量+预充+体外循环后)为佳[4,8]。我院2008年采用的TA总剂量90 mg·kg-1，在有效剂量范围内。对于出血风险较高的复杂先心病患儿采用较高的TA剂量以达到有效止血[6]。成人TA药动学研究显示[9]，对高度出血倾向人群，为使TA的血药浓度达到800 μg·mL-1，推荐负荷量30 mg·kg-1，2 mg·kg-1加入预充液，维持量16 mg·kg-1·h-1。本研究显示，在不考虑手术持续时间的前提下，以文献[8]采用的TA负荷量与我院经验给药，在体重<10 kg的先心病患儿术后出血和抑制炎症反应方面差异无统计学意义。

本研究结果显示，术后6 h连续TA组和分次TA组止血效果较对照组明显，连续TA组和分次TA组间差异不显著；连续TA组和分次TA组术后24 h总出血量少于对照组，但差异无统计学意义。本研究结果同时显示，术后异体浓缩RBC、新鲜冰冻血浆和PLT输注量3组间差异无统计学意义。Jimenez等[10]的RCT研究纳入165例行心脏体外循环术的患者，结果显示术后24 h出血量和总出血量，TA组和安慰剂组差异有统计学意义。Robert等[7]的RCT研究纳入41例先心病手术患儿，TA组予TA负荷量100 mg·kg-1，继以10 mg·kg-1·h-1维持，体外循环开始后再予 100 mg·kg-1，结果显示TA组术后24 h出血量较对照组减少24%(P=0.03)，但输血量差异不明显，与本研究结果基本一致。导致本研究组间术后24 h输血量差异不显著的原因可能在于心脏重症监护医生更倾向于对危重复杂先心病患儿术后积极输血，临床经验显示复杂先心病术后输注PLT及凝血酶原复合物可明显改善出血[7]。本研究结果显示TA对防止术后早期出血效果显著，随着药物保护作用减退和输血量的累积，极大缓解了出血倾向。

本研究显示，围术期D-二聚体水平变化在TA组和对照组差异显著，支持TA具有明显抗纤溶效果的研究结果。同时也显示，连续TA组和分次TA组D-二聚体水平无显著差异。有RCT研究[10]结果显示，TA组D-二聚体水平在术后各时点均显著低于安慰剂组(P<0.01)，术后即刻、4和24 h分别为448vs1069、499vs974和433vs976 ng·mL-1，虽然该研究的研究对象为行冠脉搭桥术和瓣膜置换术患者，与本研究有所不同，但围术期D-二聚体水平的变化趋势较为一致。

参与体外循环后SIRS发生发展的细胞因子主要包括TNF-α、IL-6、IL-8等。TNF-α在炎症过程可激发其他细胞因子的释放，还可诱导肝细胞合成CRP[11]。晚近研究显示CRP与心脏术后最常见的心律失常关系密切。Hennein等[12]研究表明，IL-8水平在体外循环开始1～2 h出现第1次高峰，体外循环后16～18 h出现第2次高峰，48 h后降至正常。本研究结果显示，3组IL-8水平术后即刻升高至12 h，术后24 h连续TA组、分次TA组出现下降趋势，但较术前仍呈2倍升高，未恢复至术前水平，对照组升高趋势更为显著。3组CRP水平术后12 h均明显升高，术后24 h 对照组上升幅度更为显著，连续TA组和分次TA组间差异不显著。3组患儿WBC计数术后6、12和24 h均较术前升高，3组各时点差异均无统计学意义。本研究结果显示，IL-8和CRP变化与文献描述在时间点上不完全一致，但术后呈持续上升趋势基本反映炎症发展的过程。本研究仅IL-8和CRP在术后24 h对TA的抗炎作用作出反应，WBC未能体现TA的抗炎作用。

目前，TA使用中未见重大安全问题，大剂量使用也没有明显的不良事件报道，但仍需加强监测。本研究发现3组术后各有1例出现神经系统并发症，是否与TA引发血栓有关值得关注。要评价临床药物的安全性尚需要进行大样本、长期的随访[13]。

本研究的局限性在于没有TA在儿童中的药动学作为基础，论证两种给药方式的效果只能局限于有限的临床证据。本研究中，手术时间基本在3～5 h,随着手术时间的延长，两组TA的总量差别越大，对研究结果可能产生影响。本研究如果能完善严格的输血指征并且能连续监测炎症因子，则能加强对TA术后出血和抑制炎症反应保护的认识。

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