老年自发性脑出血急性期临床处置分析

张威 殷利明 钟德泉 赵展 王文涛 徐伟光

老年自发性脑出血急性期临床处置分析

张威 殷利明 钟德泉 赵展 王文涛 徐伟光

目的 总结老年自发性脑出血急性期临床处置经验，进一步提高老年患者自发性脑出血的临床疗效，降低死亡率、致残率。方法 对171例60岁以上老年急性自发性脑出血患者临床资料进行分析，总结不同的处置方法对预后的影响。结果 60～70岁年龄组手术有效率为85%，保守治疗有效率81.3%;70岁以上组手术有效率为48.8%，保守治疗有效率66.0%。结论 老年自发性脑出血患者急性期的处置是关键，提倡遵循个体化治疗原则。颅内压的控制效果是决定选择手术还是保守治疗方式的重要依据。最小的损伤、最快的速度清除血肿是老年自发性脑出血患者急性期手术治疗的原则。

老年;脑出血;急性;治疗

随着老龄化社会的到来，各种原因导致的急性自发性脑出血(ICH)已经成为60岁以上老年人生命的最大威胁。据统计［1］，老年脑出血患者已占到所有脑出血患者的40%，呈现“三高”特点，即发病率高、致死率高、致残率高，因此总结老年自发性脑出血的抢救经验，不断提高救治水平，降低致死率、致残率，提高老年人救治后的生活质量，是神经外科、神经内科共同面临的重大课题。本文搜集2005～2009年我院老年自发性脑出血患者的临床资料进行了分析、总结。

1 资料与方法

1.1 一般资料 男80例，女91例，男女之比接近1∶1。年龄60～99岁，平均78岁，其中60～69岁36例，70岁以上135例。出血部位:基底节区30例，额叶31例，颞叶29例，枕叶23例，小脑15例，脑干16例，蛛网膜下腔出血24例，多发性出血3例。

1.2 病因与诱因 既往有高血压91例(53.2%)，动脉粥样硬化性心脏病42例(24.6%)，糖尿病15例(8.8%)。诱因:在动态中有明显诱因如剧烈运动、饮酒、情绪波动等发病128例(74.9%)。静息状态中发病43例(25.1%)。

图1 老年自发性脑出血好发时间(月份-发病例数)

1.3 临床表现 主要临床表现有头痛、呕吐，意识障碍，偏瘫或(及)失语，癫痫发作、精神症状、眩晕，大小便失禁等。

1.4 辅助检查 所有病例均行头颅CT检查，检查结果均与其临床诊断和神经系统定位体征相符合。

1.2 治疗方法 提倡遵循个体化治疗原则，以颅内压的控制效果决定选择手术还是保守治疗方式。急性期手术的根本原则是以最小的损伤、最快的速度清除血肿，根据不同情况分别采取大骨瓣开颅、小骨瓣开颅、脑室穿刺置管、脑内血肿穿刺置管。

2 结果

疗效评定采用我国脑卒中患者临床神经功能缺损评分标准进行神经功能缺损程度评分。痊愈:症状与体征消失，独自行走，生活自理。好转:症状与体征减轻。肌力提高Ⅰ级以上，生活部分自理或由不能行走到可扶物自行。痊愈与好转均归结在有效范畴。手术61例，痊愈19例、好转11例、死亡31例，有效率49.2%;保守治疗110例，痊愈12例、好转70例、死亡28例，有效率74.5%。

表1

3 讨论

老年人自发性脑出血的原因主要有:脑动脉粥样硬化、脑淀粉样血管瘤、脑血管畸形、动脉瘤、原发性或转移性肿瘤、血液系统疾病以及抗凝或溶栓治疗等。高血压是一个重要基础性疾病，本组资料统计老年自发性脑出血患者中既往高血压病的占53.2%。由于供血动脉的特殊性，壳核仍是老年人脑出血的好发部位［2］，但由于动脉粥样硬化、淀粉样变性的多为全脑型，因此老年脑出血患者较年轻患者出血范围分布更广泛些。

老年患者起病往往较突然，但多有明显诱因，本组资料统计发病前有剧烈运动、饮酒、情绪波动等明显诱因的占74.9%，但也有相当部分患者无明显诱因，在静息状态下发病。气候也是个重要诱发因素，本组发病率在1月及3月份录得高峰，正是广州气候骤变、冷热交替的时候。发病急性期的临床表现各异，以意识障碍、肢体运动障碍等临床表现为主，由于老年患者脑萎缩存在，初期恶心、呕吐等颅高压症状往往并不明显，加之老年人疼痛感觉较差等，这些特点决定了一部分患者初期临床表现不典型，但一旦超过临界点，后期往往进展迅速，很快出现意识障碍，而意识障碍程度是推断预后的关键和首要因素。昏迷越深，病死率越高，昏迷越早，预后越差。这提示我们初诊时对这些患者要进行细致全面检查，避免漏诊、误诊而导致抢救延误。同时神经内科、神经外科医生应通力配合，密切观察患者病情变化，随时做好手术准备。

ICH不仅直接破坏脑组织，产生占位效应并造成血肿周边的脑组织缺血，而且血肿在凝结过程及后来的液化分解过程中产生很多的毒性物质，可以引起继发性的脑损伤(二次脑损伤)［3］，而手术清除血肿不仅可以减轻血肿的占位效应及缺血，而且可以清除这些造成继发性的损害的毒性物质，因此手术对于改善预后非常重要。选择手术还是保守治疗最重要的依据还是由医生根据临床来判断患者是否能够单纯依靠药物控制颅高压，如果考虑保守治疗不能有效控制颅高压，我们主张积极进行手术干预，而且提倡超早期干预［4］。目前脑出血的急救手术原则一般倾向于强调小骨瓣微创显微手术［5］，笔者体会方向是对的，但实际操作中不能拘泥于此，更不能教条化，合理的的提法应该是提倡遵循个体化原则，不同的原因、不同的患者、不同的出血部位等都应该有不同的处理方法，不能因为强调微创而一味追求小骨瓣手术，大骨瓣手术不仅同样可以在显微镜下进行血肿清除，而且可以有效降低颅内压，改善脑血流动力学及组织代谢［6］。因此我们认为，在已有脑疝症状、脑移位明显的患者应行大骨瓣开颅血肿清除术，以达到最大的减压效果，同时可以有效预防急性脑肿胀造成的损害;在脑移位不明显时估计清除血肿的内减压术即可达到降颅压效果时，可以采用小骨瓣开颅、显微手术清除血肿，条件允许还可以将骨瓣复位。本组资料统计大骨瓣开颅与小骨瓣开颅手术疗效无明显差异。当血肿破入脑室可选用脑室内置管、尿激酶定时注入的手术方式，同时配合腰椎穿刺，定时释放脑脊液，但有一点应注意，笔者体会穿刺管应该尽量放置在出血的对侧脑室，不仅可以最大避免由于干扰出血点引发造成新的继发性出血可能，而且由于两侧脑室的相通性，血肿引流效果同样良好。对于脑内出血，一般我们主张尽量避免使用脑血肿穿刺置管手术(即使使用脑立体定向等辅助技术)，因为脑穿刺置管手术，不仅引流、减压效果不满意，而且由于在出血点部位直接注入尿激酶可能引发进一步出血。因此对于脑组织内出血，要么保守治疗，要么开颅清除血肿、彻底止血，选择的依据应该是根据脑出血量多少、出血部位以及脑水肿程度综合进行分析。如果考虑是由于动脉瘤破裂出血或AVM出血，应在病情相对平稳时尽快行DSA检查明确诊断，再后续处理。总之手术原则就是以最小的损伤、最快的速度清除血肿。

老年患者脑出血急性期手术处理应慎重考虑以下因素: 70岁以上、高血压控制不理想、心肺肾功能不全患者其手术效果明显较差，另外手术成功与否与患者脑血管功能状态、凝血功能有明显相关性，在两者情况较差时，不仅手术中止血难度较大，而且术后极易出现复发性脑出血，这是术前应该考虑到的。术中还应注意不要为了强求血肿的完全清除，而造成脑组织损伤的进一步扩大，可根据具体情况处理好活动性出血，达到减压目的即可。手术成功并不意味着患者有良好预后，老年患者的并发症往往成为致命因素，患者年龄越大、术前全身状况越差，并发症越多，按发生率高低排序依次为:肺部感染、胃肠道溃疡出血、心功能衰竭、肾功能衰竭等［7］。本组手术组有效率(49.1%)明显低于保守治疗组(有效率74.5%)，分析原因可以看出在60～70年龄组手术组与保守治疗组无明显差异(分别为85%和81.3%)，而在70岁以上组差异较大(分别为48.8%和66.0%)，结论是年龄越大手术耐受性越差，此外临床上手术病例选择方面存在偏倚，如手术患者往往是保守治疗无效的终末期，明知预后较差家属强烈要求抢救等等较多的非医疗性因素影响，这也提醒我们在治疗过程中要进一步加强与家属的沟通。

近年来提出“微出血”(CMBs)的概念，即我们过去所说的腔隙性脑出血、陈旧性脑出血，是一种易于出血的脑血管病，预示将来可能发生出血性脑卒中，而且往往在同一部位出血，这提醒我们应注意预防［8］。

［1］ 贾建平，江汉秋.老年脑出血的临床研究进展.实用老年医学，2007，21(4):220-222．

［2］ Mac Walter RS，Ersoy Y，Wolfson DR，Cerebral Haemorrhage.Parenchymal intracranial haemorrhage.Gerontology，2001，47(3): 119-130．

［3］ Gebel JM，Jauch EC，Brott TG，et al.Natural History of Perihematomal Edema in Patients With Hyperacute Spontaneous Intracerebral Hemorrhage.Stroke，2002，33(11):2631-2635．

［4］ Kadojic D，Barac B，Trkanjec Z，Kadojic M.The secular trend in the incidence of hemorrhagic stroke in the region of osijek，eastern croatia in the period 1988～2000 a hospital based study.Coll Antropol，2002，26:627-634．

［5］ 王向宇，柯以铨，王清华，等.九种小骨窗开颅手术入路的实用性探讨.中华神经外科杂志，2005，21(6):331-334．

［6］ Schaller B，Gra R，Sanada Y，et al．Hemodynamic and metabolic effects of decompressive hemicraniectomy in normal brain.An experimental PET study in cat.Brain Res，2003，982:31-37．

［7］ Passero S，Ciacci G，Ulivelli M.The influence of diabetes and hyperglycemia on clinical course after intracerebral hemorrhage.Neurology，2003，61(10):1351-1356．

［8］ Fan YH，Zhang L，Lam WWM，et al.Cerebral microbleeds as a risk factor for subsequent intracerebral hemorrhages amog patients with acute ischemic stroke.Stroke，2003，34:2459-2462．

510080广州药学院附属第一医院神经外科