高血压性脑干出血45例临床分析

罗 卫 柯尊华 胡珍渊 方永军 王更新 张 毅

陕西中医学院附属医院神经外科 咸阳 712000

高血压性脑干出血起病急,病情凶险,预后差、病死率高[1]。现选择我院2006-01～2011-01符合研究标准的高血压性脑干出血45例,报道如下。

1 资料与方法

1.1 选择标准 (1)诊断为原发性高血压,发病或入院时收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg;(2)符合全国第四届脑血管病学术会议修订的脑出血诊断标准[2],并经颅脑CT检查证实;(3)排除院前或急诊科死亡者;(4)患者家属拒绝行开颅手术或立体定向血肿清除术;(5)排除脑动脉瘤、脑血管畸形、外伤。

1.2 一般资料 本组男39例,女6例;年龄41～81岁,平均(42.65±9.36)岁。其中合并糖尿病 2例,高血脂症8例,基底节区腔隙性梗死5例,左心室肥大18例。

1.3 临床特点 活动时发病39例,安静状态下发病6例。发病至入院时间0.5～2.5h。入院时无论是否有诊治经过均急诊行颅脑16排螺旋CT平扫,明确为脑干出血后行超薄扫描,电脑软件计算出血量,45例出血量0.5～23.0mL,其中≤2.0mL7例,2.1～5.0mL16例,5.1～7.5mL8例,7.6～10mL9例,≥10mL5例。中脑出血 3例,桥脑出血42例,其中破入四脑室者 18例,基底池积血 22例,合并脑积水9例。入院时GCS13～15分13例,9～12分 13例,6～8分9例,3～5分10例。瞳孔正常者13例,双侧瞳孔不等大16例,双侧针尖样瞳孔8例,双侧瞳孔均散大者9例。无明显神经系统阳性体征6例,单纯交叉性感觉障碍5例,交叉性瘫18例,四肢迟缓性瘫痪8例,四肢阵发性强直8例。发病后24h内出现中枢性高热12例。住院期间出现应激性溃疡17例,合并肺部感染11例。

1.4 治疗方法 以综合治疗为原则,维持呼吸道通畅、控制血压、脱水降低颅内压、预防并发症。入院时呼吸不规则者即刻行气管插管或气管切开;住院期间合并肺部感染者亦及时行气管切开术;中枢性高热者给予冬眠低温治疗;基底池积血者早期开始静滴尼莫地平预防脑血管痉挛,病情稳定后行腰穿脑脊液置换术;合并脑积水者行侧脑室穿刺外引流术。

2 结果

见表1。

表1 不同出血量及预后情况统计

按照血肿常规吸收速度,所有患者临床观察截止时间为入院后28d。45例中死亡 18例,病死率40.0%;其中出血量≤7.5mL31例,死亡4例;出血量＞7.5mL14例,全部死亡,经χ2检验,差异有统计学意义(P＜0.05)。存活的 27例中,生活自理者11例,其余患者均有较严重功能障碍,以交叉性瘫痪、延髓性麻痹、眼肌麻痹最为突出。

3 讨论

高血压性脑干出血总体发病率不高,其中延髓岀血罕见报道,中脑出血发生率亦较低。脑干出血主要表现为桥脑出血,占所有脑出血的10%[3]。本组桥脑出血 42例,占所有病例的93.33%。由于脑干结构复杂,功能重要,出血后病情凶险,内科保守治疗病死率极高,存活者致残率高。一般认为旁正中动脉是桥脑出血源动脉,此动脉呈直角从基底动脉发出,且其血流方向与基底动脉血流方向相反,故易受血压影响而破裂出血,根据出血部位可分为被盖基底型、基底型、被盖型。发病后可表现为锥体束受累、意识障碍、眩晕、眼球运动障碍、循环功能障碍、呼吸功能障碍、幻觉、呃逆等。并发症以肺部感染及消化道出血最为常见。出血量较多波及延髓时多在发病早期出现呼吸骤停。

有文献报道,若血肿直径大于脑干横径的50%或直径＞2cm则预后不良[4]。本组资料显示:死亡的18例中,出血量均＞2mL,其中14例(77.78%)出血量＞7.5mL,提示血肿越大,预后越差,而血肿体积＞7.5mL可能是是预后不良的分水岭。本组出血量＞10mL者5例,均在入院24h内死亡,死亡原因为中枢性呼吸衰竭;而发病后前2周死亡者多由脑干水肿、脑血管痉挛、肺部感染等引起。

尽管立体定向手术治疗脑干出血已有报道[5],但该技术需要有特殊的条件和设备,且还存在非直视下穿刺,易损伤某些重要结构,清除血肿不彻底及止血困难等问题。开颅血肿清除术也不失为一种有效的治疗手段,尤其是对大量出血(血肿横径＞20mm)导致脑干受压移位明显者,及时行血肿清除术,解除脑干受压,可防止脑疝形成[6-7]。保守治疗虽然疗效有限,但仍被广泛采用,治疗的关健在于维持呼吸道通畅、控制血压、脱水降低颅内压、预防并发症。对高钾血症和心、肾功能差的患者,可选用呋塞米静脉推注;对呼吸不规则的患者,应给予呼吸兴奋剂,必要时行气管切开;昏迷患者应行气管插管或切开,必要时行机械通气。病情危重患者应重症监护,严密监护意识、呼吸、血压、脉搏等生命体征以及酸碱平衡和电解质情况,预防和早期发现并发症并及时处理。如呼吸道分泌物过多宜早期进行气管切开,以减轻脑组织缺氧。中枢性高热者,可采用冬眠低温治疗。

[1]曾昭新,曾倩,王东.桥脑出血 24例[J].中风与神经疾病杂志,2005,5(4):236.

[2]全国第四届脑血管病学术会议.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志,1996,29(6):60.

[3]王维治.神经病学[M].北京:人民卫生出版社,2006:768.

[4]Komiyama M,Tashihiro Y,Yagura H,et al.Computed to mographic evaluation of bleeding sitesin primary pontine hemorrhages[J].Stroke,2008,22(8):1309.

[5]李凤强,张兴春,赵英志,等.立体定向手术治疗桥脑出血 10例[J].中国微创外科杂志,2005,5(12):1046-1047.

[6]刘继新,栾新平,徐颖.桥脑血肿的诊断及外科治疗[J].新疆医科大学学报,2002,25(2)167-168.

[7]范廷俊,李少清.脑干出血40例临床分析[J].中国实用神经疾病杂志,2007,10(2):113.