危重患者甲状腺激素水平监测及预后评估

曾佑祥

(邵阳市中西医结合医院 湖南邵阳 422000)

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2007年12月至2010年10月收住院的107例ICU危重症患者为观察组,男63例、女44例,年龄(57.8±9.1)岁。入院诊断脑出血17例,急性心肌梗死9例,急性左心功能不全8例,慢阻肺10例,上消化道大出血5例,糖尿病酮症酸中毒4例,糖尿病非酮症高渗状态2例,重症多发创伤15例,重症肺炎16例,重症胰腺炎10例,急性肾功能衰竭6例,红斑狼疮危象1例,急性中毒3例,低血糖昏迷l例。另选同时入住ICU的非危重患者83例作为对照组,男47例、女36例,年龄19～89岁,平均(59.3±8.9)岁。2组均无甲状腺基础疾病,在年龄、性别方面无统计学意义(P>0.05)。观察组根据出院情况分为存活组85例和死亡组22例,对照组无死亡病例。

1.2 方法

所有患者均在入院3d内取空腹静脉血4mL,分离血清,-20℃保存。存活组在出院前抽血送检。使用Bayer公司ACS180全自动化学发光免疫分析系统和Bayer公司化学发光试剂盒。检测TT3、TT4、FT3、FT4、TSH和rT3。批内CV均<5%,批间CV均<10%,非特异性结合率均<5%,B0在41%～58%之间,最低交叉反应率<1%,反应误差关系<0.04%。按Knaus方法收集观察组刚入院24h内的计算APACHEIII评分所需各项指标最差值,根据所收集的生理学变量和其他变量计算每个危重病例的评分值,作为危重患者疾病严重程度的评价指标。

表1 观察组TT3、TT4、rT3异常指标数与APACHEIII积分及死亡率的关系[例(%),(±s)]

表1 观察组TT3、TT4、rT3异常指标数与APACHEIII积分及死亡率的关系[例(%),(±s)]

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表2 低T3、低T4、低T3／rT3比值对ICU危重患者死亡危险的预测价值

1.3 统计学处理

采用SPSS 13.0软件进行统计计量资料以均数±标准差表示,两样本均数间比较采用t检验:存活组治疗前后比较采用配对t检验:多样本均数间两两比较采用方差分析(q检验);计数资料以百分比(%)表示,组间率比较采用χ2检验;有关指标对预后的影响采用多因素Logistic回归分析方法。P<0.05示差异有统计学意义。变量间的相对危险性以95%的可信区间(CI)代表的优势比(OR)表示。

2 结果

2.1 观察组与对照组比较

T3、TT4明显降低,rT3显著升高。危重患者中死亡组与存活组比较,TT3、TT4降低,rT3升高。危重患者存活组治疗后与治疗前比较,TT3、TT4升高,rT3降低。观察组TT3、TT4、rT3异常指标数与APACHEIII积分及死亡率的关系见表1。显示随着异常指标数的增加患者APACHEIII积分逐渐增高(P<0.01)。

2.2 低T3、低T4、低T3／rT3比值对ICU危重患者死亡危险的预测价值

见表2。分组依据为TT3、TT4、T3／rT3比值的正常值下限为界,T3／rT3的正常比值为3～8。经多发因素Logistic回归分析显示,3项指标对内科危险患者均有独立的预测价值,而低T3／rT3对比死亡有更高的独立预测性(P<0.01)。

3 讨论

ICU危重患者常伴有严重的动脉血气变化和酸碱失衡的发生。酸碱紊乱,特别是重度碱血症时,除了引起组织供氧严重降低外,还可引起严重的心律失常而危及生命。急诊危重患者在应激状态下,往往可表现为呼碱。随着病情进展或不当使用碱性药物、排钾利尿剂、肾上腺皮质激素等因素可导致呼碱合并代碱失衡。而甲状腺素参与应激反应,T3是TH中的主要物质,T4主要通过转化为T3发挥作用[1]。本研究显示,T3、T4和T3／rT3值可作为病情监测指标,与疾病严重程度和预后有关。虽然甲状腺激素贮存较大,但T3的半衰期仅为T4的1／7,而且T4脱碘成为T3受抑制,因此发病初期或发病后期T3水平下降而T4正常。T3／rT3值较T3、T4和rT3单一项指标更能灵敏地反映疾病程度及病情纠正后机体恢复的情况,是死亡倾向的最强预测指标。近年也发现,T3降低的非甲状腺疾病中细胞核T3受体都增多,甲状腺激素对转录过程、线粒体生物氧化作用、膜的运功能均有影响[3]。因而不宜将rT3降低单纯理解为保护反应,T3水平下降也可能是机体组织受损的后果。随治疗后机体恢复,T3水平升高,如病情恶化,T3水平非但不升高,T4水平亦会下降。此时下丘脑、垂体、甲状腺轴发生异常,负反馈调节机制紊乱,难以通过负反馈正常地调节激素水平。

[1]WHO.Outbreak of severe acute respiratory syndrome worldwide[J].MMWR,2003,52(11):226～228.

[2]吴昊,陈新月,赵春惠,等.严重急性呼吸窘迫综合征临床分型分期初步探讨[J].中华传染病杂志,2003,21(3):176～179.

[3]Tsang KW,Ho PL,Ooi GC,et a1.Acluster of cases of severe acute respiratory syndrome in HongKong[J].N Engl J Med,2003,348(20):1977～1985.