老年急性心肌梗死猝死63例危险因素临床分析①

路玉英 刘桂丽

(北京市老年病医院 北京 100029)

猝死指自然发生、出乎意料的突然死亡。世界卫生组织规定发病后6h内死亡者为猝死,多数作者主张定为1h,但也有人将发病后24h内死亡者也归入猝死之列[1]。猝死病例中冠心病占绝大多数,尤其是老年AMI患者发病急、变化快、病情凶险、猝死率高。本文就本院近年来收治的72例老年AMI猝死患者的临床资料进行回顾性分析,以期找出老年AMI猝死的危险因素。

1 临床资料

我院近年来收治的老年AMI患者63例,均符合WHO规定的AMI诊断标准。63例老年AMI猝死者中,1～6h猝死者34例占53.97%;12～24h猝死者29例占46.03%。男性36例,占57.15%。女性27例,占42.85%。年龄68～95岁,平均年龄79.6岁,有高血压史49例,糖尿病史27例,高血脂病史23例。其中,同时患有2种以上病史者32例,占50.79%。

2 结果

63例老年AMI猝死的危险因素,见表1。

表1 63例老年AMI猝死的危险因素

老年AMI猝死的危险因素很多,但主要危险因素有心肌缺血、心力衰竭、心律失常、再发心肌梗死,本组占68.25%,其次则见于不稳定心绞痛、神经精神因素、电解质紊乱、饱餐、运动及睡眠等。

3 讨论

3.1 老年AMI猝死的基本概念

患有老年AMI,但病情稳定、基本稳定或病情在好转中,突然发生意料不到的死亡为老年AMI猝死。从发病到死亡的时间大多在1～6h之内,但目前多以从出现症状到死亡时间相隔12～24h为常用。

3.2 老年AMI猝死诱发因素

在老年AMI猝死中,部分病人猝死前数分至数天出现严重或心绞痛加剧,伴有气急、心悸、恶心呕吐、出汗乏力、重度疲乏并有室早等先兆症状。但也可无前驱表现,即发生心脏骤停。其发生机制如下:

3.2.1 心肌缺血 在老年AMI猝死的诱发因素中,心肌缺血最常见,也最重要。(1)急性心肌缺血,由于在动脉粥样硬化的基础上,发生冠状动脉痉挛或栓塞,导致心肌急性缺血,造成心肌局部电生理紊乱,引起暂时的严重心律失常(特别是心室颤动)所致。(2)慢性心肌缺血与缺血心肌再灌注时,可能与心肌室颤阈值下降,局部细胞内钙超负荷,肾上腺素能反应性或其受体数增加等综合因素所致。(3)心肌瘢痕或心室壁瘤时,由于存活心肌被瘢痕心肌隔开,导致多处心肌发生微折返激动而产生严重室性期前收缩导致室速可转为室颤[2]。本组由于心肌缺血引起猝死的占20.63%,占老年AMI猝死的1/5。

3.2.2 心力衰竭 老年AMI由于心肌坏死,心肌收缩力减弱,尤其是前壁梗死患者左室损害范围较大,左心室功能受损严重,出现左心衰竭,进一步发展成右心衰竭,而后形成全心衰竭。老年人心力衰竭症状多不典型,部分患者已处于中度心衰可完全无症状,或仅表现为极度疲倦。一旦受到某种因素诱发,即可发生重度急性左心衰,危及生命。本组由于心力衰竭发生猝死者占17.46%。

3.2.3 心律失常 AMI猝死主要为致命性心律失常所致,包括致死性快速性心律失常,严重缓慢心律失常和心室停顿,它们的发生是冠状动脉血管事件,心肌损伤,心肌代谢异常和/或自主神经张力改变等因素相互作用引起的一系列病理生理异常的结果[3]。频发性与复杂性室性期前收缩的存在,亦可预示心肌梗死存活者发生猝死的危险;另外,老年人多有传导系统退行性变,AMI时,心脏传导系统及附近神经结构缺血或梗死,可能并发各类传导阻滞而导致猝死[4]。本组由心律失常引发猝死者占15.87%。

3.2.4 再发心肌梗死 再发AMI与猝死成正相关,由于再梗的心肌坏死面积扩大,直接死因多由于泵衰竭而发生猝死。本组由再发心肌梗死引发猝死者占14.28%。

3.2.5 不稳定心绞痛 发病机制主要是冠脉内不稳定的粥样斑块继发病理改变,使局部心肌血流量明显下降,如斑块内出血、斑块纤维帽出现破裂、表面上有血小板聚集,刺激冠状动脉痉挛,导致心肌缺血,造成局部电生理紊乱,引起严重心律失常发生猝死。本组由不稳定型心绞痛引发猝死者占11.11%。

3.2.6 神经、精神因素 由于患病、生活中的一些突发事件,可使患者产生焦虑、恐惧等引起情绪激动。由于这种负性情绪的反复刺激,可使交感神经兴奋,通过下丘脑垂体肾上腺系统释放过多的儿茶酚胺类神经递质,导致血中脂质增高,血小板聚集,血粘滞性增高,加剧心肌缺血、缺氧。当大面积心肌缺血导致心律失常或致命性传导紊乱,可发生猝死。本组患者由神经、精神因素引发猝死者占7.93%。

3.2.7 电解质紊乱 老年AMI患者对高血钾、低血钾、低血镁敏感性强,血清钾和镁浓度低影响心肌细胞膜内、外钾离子主动转运,易导致心律失常而猝死[5]。本组电解质紊乱发生猝死者占4.76%。

3.2.8 饱餐 在老年AMI急性期,饮食调配不合理、饱食、食物粘稠、过硬、过凉、过热、进食速度过快、患者大口吞咽等,都可使胃部膨胀,可因增加胃肠血流量而致心脏负担加重,并发严重心律失常。本组患者饱餐后发生猝死者占3.17%。

3.2.9 运动 在老年AMI急性期,过早、过度骤然活动,可使心脏负荷突然明显增加,心腔内压增高,心肌缺血损伤加重,导致心室游离壁破裂,造成急性心包压塞或严重心律失常。本组患者用力活动后发生猝死者占3.17%。

3.2.10 睡眠 有不少猝死患者发生在睡眠中,其机制主要为睡眠时迷走神经兴奋,冠状动脉痉挛,心脏传导系统发生缺氧,心电不稳定发生室颤而引起心脏性猝死。本组患者在睡眠中发生猝死者占1.58%。

3.3 老年AMI猝死

老年AMI猝死患者合并症较多,大多是2种或2种以上疾病同时存在。一些疾病可通过各种途径造成心肌损害,有些还可成为诱发心梗患者猝死的原因。合并糖尿病的AMI患者易猝死,可能是由于内分泌机能紊乱,心钠素含量降低,冠脉微循环障碍,丧失了对心血管系统的保护作用所致。一般认为有高血压病史的患者发生AMI后病死率高,预后差[6]。本组患者有77.78%合并高血压病,42.86%合并糖尿病,可能对AMI的猝死有一定影响。故对于老年AMI患者应及早防治,以减少猝死的发生。

[1]叶任高,陆再英.内科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社,2005:298～299.

[2]汪丽惠,吴树燕.现代心血管疾病诊疗手册[M].北京:北京医科大学·协和医科大学联合出版社,1998:169.

[3]晁红民.浅析急性心肌梗死心脏性猝死的危险因素[J].齐齐哈尔医学院学报,2007,28(18):2202.

[4]秦元杰.急性心肌梗死后心脏性猝死48例危险因素分析及对策[J].中国实用医药,2008,7(3):19,144～145.

[5]李淑杰,王虹,于青,等.急性心肌梗死早期的恶性室性心律失常与低血钾关系的探讨[J].心血管康复医学杂志,2003,12(1):26.

[6]HerIitz J,Karlson Bw,Richter A,et al.Prognosis in hypertensive with acute myocardial infarction[J].J Hypertens,1992,10.