重型颅脑损伤合并多发伤142例的临床救治分析①

赵斌

(四川省蓬溪县人民医院 四川遂宁 629100)

近年来由于经济发展所带来的外部损伤呈逐年上升趋势,颅脑损伤(head injury)是指由于受到外界暴力作用于头颅而导致的损伤,其主要包括头部软组织损伤、颅骨骨折和脑损伤。其中脑部损伤后果严重应予以重视。病因常见于如交通事故、地震灾害、高空坠落、工伤事故或火器操作[1]。由于颅脑损伤往往因突发意外导致,而且创伤患者死因中颅脑损伤占据相当高的比例,因此临床进行不同程度颅脑损伤的救治是创伤处理的首要任务。对于重型颅脑损伤合并多发伤在临床上也较为多见,而且对其的救治方式与过程较单纯颅脑损伤复杂耗时,而且具有预后致残率与死亡率高的特点[2]。为探讨研究重型颅脑损伤合并多发伤患者的临床救治方法与要点,本文将本院自2008年11月至2010年5月间收治的重型颅脑损伤合并多发伤患者142例进行临床救治方法及围手术期观察护理工作进行了回溯式记录与分析,治疗过程及效果良好,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院自2008年11月至2010年5月间收治的重型颅脑损伤合并多发伤患者142例为研究对象,患者中男性103例,女性39例;患者年龄为19～69岁,平均年龄为(43.7±6.7)岁。患者致伤原因包括:车祸交通事故致伤85例(59.8%),高空坠落致伤33例(23.2%),外部重物击打致伤17例(12.0%),其他7例(4.9%)。所有142例患者入院时均呈昏迷状态,具体表现包括:单侧瞳孔散大57例(40.1%)及双侧瞳孔散大11例(7.7%)。经“格拉斯哥昏迷指数”评分(glasgow coma scale,GCS)评分发现,3～5分23例(16.2%),5～8分117例(82.3%),9分2例(1.4%),有休克表现者29例。

1.2 纳入与排除标准

所有纳入研究的患者均符合以下纳入标准:(1)GCS评分＜13分;(2)颅脑损伤的简明损伤定级评分不小于3分,且损伤严重程度评分不小于16分;(3)患者均是致伤后24h内被送入医院。同时排除了以下情况的患者:(1)患者因合并多发伤致死;(2)患者在入院前接受过其他治疗。

表1 患者预后效果评价[例(%)]

1.3 合并多发伤表现

所有患者入院后均行胸腹部CT检查、主要躯干骨及相关可疑骨折处X线检查以及腹部B超检查等。患者合并多发伤情况如下:合并颌面部伤19例(13.4%),合并胸部损伤57例(40.1%),合并腹部损伤22例(15.5%),合并脊柱损伤12例(8.5%),合并骨盆及四肢损伤48例(33.8%),合并软组织损伤89例(62.7%),部分患者合并2种以上多发伤。

1.4 治疗措施

患者均符合开颅手术指征,因此均进行急诊开颅手术治疗,其中31例行双侧开颅手术,16例行二次开颅手术(异侧迟发性血肿增大),术毕于硬膜下置人颅内压监护探头。此外行胸腔闭式引流肋骨骨折胸带固定32例,颌面严重损伤行气管切开术12例,椎管探查并脊柱内固定术8例。开颅术后对患者保持24h连续监测呼吸、脉搏、血压、血氧饱和度,动态监测颅内压和中心静脉压、尿量等指标的变化,并定时观察意识、瞳孔变化及肢体活动情况;监测、保护重要脏器功能并控制感染,脱水、护脑、催醒、防治各种并发症等综合治疗。对于合并休克患者先进行抗休克治疗,并进行抗感染,脱水降颅压、护胃、神经营养药物及对症支持治疗,早期行高压氧治疗等综合治疗。

1.5 疗效判定

患者入院前期以格拉斯哥昏迷评分(GCS)3～8分作为颅脑损伤判断标准,12～14分为轻度意识障碍;9～11分为中度意识障碍;8分以下为昏迷;分数越低则意识障碍越重;患者预后效果评估以格拉斯哥预后评分(GOS)评判,并进行结果进行评估,按照预后表现分为恢复良好、轻度残疾、重度残疾、植物状态生存等级别。

2 结果

所有患者的手术后依照格拉斯哥结局量表GOS评价如表1所示。25例患者的致死时间平均为(4.9±0.8)d。致死原因分为颅内原因16例(64.0%)与颅外原因9例(36.0%),颅内原因包括脑疝晚期、脑功能衰竭和颅内感染等;颅外原因则包含肺部感染、消化道出血、急性呼吸窘迫综合征ARDS、多器官功能障碍综合症MOFS以及恶性消耗等。

3 讨论

据统计,近年来我国颅脑损伤发生率随经济发展呈上升趋势,现时已超过0.1%[3],由于重型颅脑损伤总死亡率可达50%左右,合并多发伤则会增加救治难度并提高预后重残率及致死率。一般而言颅脑损伤合并多发伤主要具备如下临床特点[3]。

(1)病情较为严重:一般患者入院时均处于昏迷状态即GCS评分＜8分,临床生命体征不稳定且多半存在呼吸衰竭及休克等症状。

(2)诊断困难:由于重型颅脑损伤患者多为突发伤且处于昏迷状态,无法提供以往病史导致无法积极配合检查与治疗。导致短期内准确及时诊断与正确治疗存在相当难度易导致漏诊。

(3)治疗过程复杂多变:由于患者除了重度颅脑损伤外海合并多种多发伤,因此在进行颅脑损伤治疗的同时需要进行以下处理:保持呼吸道畅通;面部,躯干、四肢等开放性止血;进行严重血气胸的引流;骨折部位的肢体固定。

(4)病情易反复恶化且并发症较多:由于患者多存在颅内高压以及脑功能衰竭症状,致使往往存在循环及呼吸功能障碍,如合并有脏器损伤则会加速病情恶化。同时患者长期卧床,且进行了经气管切开、留置导尿等临床处理,致使肺部、泌尿系统感染率增加、压疮等卧床常见症出现。

重度颅脑损伤合并多发伤较为常见,其与单一创伤比较具有其伤势危急,处理难度大,致死率和致残率更高的特点,即使预后重返社会往往也会导致给社会与家庭带来极大负担,因此临床如何提高重度颅脑患者合并多发伤的治疗成功率,是现代创伤外科的研究重点[4]。本文2008年11月至2010年5月间收治的重型颅脑损伤合并多发伤患者142例进行治疗情况进行了总结,预后结果较好,恢复良好62例(43.7%),轻度残疾29例(20.4%),重度残疾18例(12.7%),植物生存状态8例(5.6%),死亡25例(17.6%)。25例患者的致死时间平均为(4.9±0.8)d。致死原因分为颅内原因16例(64.0%)与颅外原因9例(36.0%)。在现代创伤中,重型颅脑损伤合并多发伤的救治要求快速准确,抢救措施规范有效。应根据病例特点、全身情况及病情缓急,合理安排手术及其他抢救措施。

具体从如下原则展开救治工作,总结如下。

(1)及时分组手术处理危及生命的颅脑伤:对已有急性脑受压体征及合并其他脏器大出血病人及时采用分组同时手术。可以有效缩短手术时间并减少麻醉反应,救治时应注意严格掌握适应证。

(2)优先处理影响呼吸的胸部伤以及颌面伤,保持呼吸无障碍后再进行颅脑损伤的处理。

(3)优先处理颅脑伤然后处理多发伤,骨折患者只要不存在压迫神经、血管等严重并发症,则先手术处理颅脑伤。

(4)把握后续治疗。对于重型颅脑伤合并多发伤的治疗应提倡多科室联合办公,针对肺部感染、消化道出血、ARDS、MOFS等常见并发症进行早期预防处理。

[1]谭浩,何奇元,姚元章.32例以颅脑损伤为主的多发伤救治体会[J].创伤外科杂志,2010,12(1):37～39.

[2]宋玉平,杨惠芳,张彦.重症颅脑损伤病人气管切开的护理[J].中国医疗前沿,2008,3(18):124.

[3]杨艳玲,张淑英.重型颅脑损伤患者行气管切开术后护理体会[J].河南职工医学院学报,2008,20(5):485～487.

[4]恩巴综述,白祥军审校.多发伤合并颅脑损伤影响预后的多因素分析[J].中国临床神经外科杂志,2008,13(2):l24～126.