门诊处方抗菌药物应用分析

罗 丽(广西壮族自治区人民医院一分院药剂科，南宁 530001)

抗菌药物是临床应用最广泛的药物之一，在防病、治病等方面发挥着重要的作用。但随着新的抗菌药物不断问世及临床广泛的应用，其不合理应用导致不良反应的增多，细菌耐药性的增加，给治疗带来的失败，及加重患者经济负担，已引起社会的普通关注。为此，我院每月由质控科和药剂科对门诊处方进行抽查，对应用抗菌药物的处方进行监测。本文通过调查我院门诊应用抗菌药物处方的情况进行调查、分析，旨在为进一步促进临床合理使用抗菌药物。

1 资料与方法

随机抽取我院门诊西药房2008年1—12月的处方共计10 752张，对其中使用抗菌药物处方数、种类、品种、应用频率、联用形式、不合理使用抗菌药物等情况进行统计分析。

2 结果

2.1 抗菌药物应用率基本情况

10 752张门诊处方中，使用抗菌药物的处方共4 961张，占总抽查处方数的46.14%，其中口服抗菌药物处方数为2 870张，占抗菌药物处方总数的57.85%，注射用抗菌药物处方数为2 091张，占抗菌药物处方总数的42.15%。

2.2 各类抗菌药物应用情况统计

4 961张抗菌药物处方中，共使用9类抗菌药物32个品种，以头孢菌素类使用频次最多(占37.75%)，其次为氟喹诺酮类(25.36%)、大环内酯类(占15.06%)，见表1。

2.3 抗菌药物联用形式统计

我院门诊抗菌药物处方联用形式以单用为主，三联用药形式所占比例较小，未见四联用药，见表2。

表1 各类抗菌药物应用情况统计Tab 1 Utilization status of various antibiotics

表2 抗菌药物联用形式统计Tab 2 Combination forms of antibiotics

2.4 抗菌药物应用频次排序列前10位药品统计

4 961张抗菌药物处方中，抗菌药物应用频次排序列前10位药品统计见表3。

2.5 不合理用药处方统计

不合理用药处方为172张，占抗菌药物处方的3.46%，见表4。

3 分析与讨论

3.1 抗菌药物应用率分析

我院门诊处方抗菌药物使用率为46.14%，符合卫生部提出的抗菌药物使用率应控制在50%以下的标准［1］。但与世界卫生组织要求的抗菌药物使用率应低于30%还存在一些差距。以口服抗菌药物应用为主，占抗菌药物处方总数的57.85%，符合门诊患者用药特点。注射用抗菌药物的应用率达到42.15%，部分原因可能与患者认为静脉注射为直接吸收，起效快，治疗效果优与口服用药，要求医师使用静脉给药。也与某些医师为迎合患者心理，可能为一些不需注射的患者选择静脉用药有关，但也不排除某些不良因素在内。静脉给药方式虽能使药物在血液和组织中迅速达到有效浓度，疗效快，但引起不良反应也较多，这不仅增加患者的经济负担，还使细菌对部分药物产生严重的耐药现象。抗菌药物的选用应按能口服药物治疗的就不用注射，能肌内注射的就不用静脉滴注，只有当病情需要时才能采取静脉给药，提高患者的用药安全。

表3 我院抗菌药物应用频次排序列前10位药品统计Tab 3 Top 10 antibiotics in terms of DDDs in our hospital

表4 不合理用药处方统计Tab 4 Statistics on irrational prescriptions

3.2 抗菌药物联用形式分析

由表2可见，我院门诊抗菌药物联用形式以单用为主，符合抗菌药物使用一般原则，三联用药形式所占比例较低，未见四联用药。抗菌药物联用可治疗严重感染，但门诊治疗多属于轻度、中度感染，所以门诊不宜采用二联、三联抗菌药物治疗。这在一定程度上反映我院门诊医师在选择抗菌药物联用时较谨慎，根据《抗菌药物临床应用指导原则》，按照抗菌药物的适应证选择用药，控制联合用药品种数量。

3.3 抗菌药物应用情况分析

由表1、表3可见，我院门诊处方使用抗菌药物以头孢菌素类应用频次最高，其次为氟喹诺酮类、大环内酯类。口服用药主要为头孢克洛分散片及其混悬剂，而注射用药则以头孢呋辛钠粉针剂使用频次较多。头孢菌素类抗菌谱广，抗菌活性强，过敏反应发生率明显低于青霉素，且不需皮式，对酸和酶也较稳定，被临床医师广泛采用，在我院已逐步取代青霉素。氟喹诺酮类抗菌药物不但具有双重杀菌机制，还对支原体、衣原体及厌氧菌有作用，尤其对革兰阴性菌抗菌活性高，对其他抗菌药物耐药的细菌也具有良好的抗菌作用，与其他药物较少产生交叉耐药性，深受广大医师青睐。大环内酯类抗菌药物在组织和血液中浓度高，血浆半衰期长，作用持久，在支原体、衣原体感染疾病中使用率日趋增多，尤其大环内酯类抗菌药物对儿童无特殊的毒副作用及产生较少不良反应［2］，在门诊儿科应用广泛。氨基糖苷类对耳、肾毒性大，临床已较少应用。所以，临床医师在选择抗菌药物时，应严格遵循《抗菌药物应用指导原则》，掌握各类抗菌药物的临床适应症，根据感染部位和性质选用有效抗菌药物。

3.4 抗菌药物不合理用药分析

本次调查处方发现存在抗菌药物使用不合理情况，主要表现在用法用量不合理、联用不合理、溶剂选用不合理、药理性拮抗、选药不合理等方面。

3.4.1 用法用量不合理:青霉素、头孢菌素类将1日用药的总量一次性给药出现的次数较多，如某急性乳腺炎患者，静脉滴注头孢呋辛钠2.0 g，1日1次，疗程为2 d。根据药效学和药动学参数，对于时间依赖性药物如果血浆半衰期比较短，1 d内应多次给药，对于浓度依赖性药物，1 d内应集中给药［3］;青霉素、头孢菌素类属时间依赖性抗菌药物，半衰期短，杀菌效力主要取决于其血药浓度超过最低抑菌浓度时间，其使用原则是将给药时间间隔缩短，合理的给药时间间隔主要是根据药物的血浆消除半衰期决定的［4］，即3～4个血浆半衰期给药1次，除个别半衰期长的如头孢曲松钠可每日给药1次外，其他药物半衰期短的应将每日用药总量按3～4次给予，给药次数不当，即使增大剂量，其疗效也不见增加，反而会引起细菌耐药，增加不良反应的发生率。

3.4.2 联用不合理:本次处方调查发现作用机制相同或相似的抗菌药物有联用现象。如急性扁桃体炎患者，使用青霉素+头孢呋辛钠，二者均属β-内酰氨类抗菌药物，作用于细菌细胞膜上的青霉素结合蛋白(PBPs)而发挥抗菌作用，联用时可竟争同一结合靶位而产生拮抗，故不宜联用。抗菌药物联用应有明确的指征，单药可有效治疗感染的就不需联合用药，只有在单药不能控制的2种或2种以上病原菌感染和重症感染时才可联合用药，抗菌药物联合应用原则中明确指出，一般采用两种作用机制不同的抗菌药物联用，作用机制相同的药物联用或同类药物联用，会增加不良反应的发生，不适当的联合用药不仅造成资源浪费，而且会对患者的身体造成危害，甚致引发医疗纠分。

3.4.3 溶剂选用不合理:青霉素钠、头孢哌酮使用葡萄糖注射液做溶剂，由于青霉素水溶液不稳定，遇酸、碱容易分解而失效，故最佳溶剂应选用0.9%氯化钠注射液。氟罗沙星加入0.9%氯化钠静脉滴注，由于输液pH值过高出现结晶，故应选用5%葡萄糖注射液作为溶剂。

3.4.4 药理性拮抗:本次处方调查存在3种情况:(1)繁殖期杀菌剂与速效抑菌剂合用。如阿莫西林胶囊+克拉霉素分散片，阿莫西林胶囊属 β-内酰胺类抗菌药物，为繁殖期杀菌剂，克拉霉素分散片属于大环内酯类抗菌药物，为速效抑菌剂。二药联用可降低前者效价而降低疗效;(2)抗生素与微生制剂合用。双歧杆菌三联活菌片+诺氟沙星胶囊合用，双歧杆菌三联活菌片主要用于人肠道菌群失调引起的腹泻、便秘及抗菌药物无效的腹泻、便秘［5］，其对抗菌药物很敏感，诺氟沙星胶囊对双歧杆菌三联活菌片中的活菌有杀灭作用而使药效降低，故二者宜错开给药时间，间隔应在2～4 h，以利于两药发挥各自的疗效从而达到治疗目的。(3)同类药物重复使用。阿奇霉素胶囊+克林霉素分散片联用，二药均为速效抑菌剂，从药理作用看两药合用可产生协同作用，但二者均作用于细菌核蛋白体的50S亚基，作用部位相同，联用无协同作用，故两药不宜合用。

3.4.5 选药不合理:某些医师在选用抗菌药物时指征不明确，选药不适当。如给上呼吸道感染患者使用头孢氨苄胶囊，抗菌药物对感冒和流感的病毒均无作用，但病毒与细菌感染密切相关，少数患者可能为细菌性感染的基础上继发细菌感染，此时可给予抗菌药物治疗;如给乳腺增生患者口服头孢克肟，患者无应用抗菌药物指征;给12岁儿童口服诺氟沙星胶囊，诺氟沙星属氟喹诺酮类抗菌药物，氟喹诺酮类对幼年动物可引起软骨组织损害，故18岁以下患者应避免使用。选药不合理，不仅会耽误正常治疗，还会增加细菌耐药性。

4 结论

本次调查还发现有些门诊处方以第3代头孢菌素如头孢他定作为首选，抗菌药物选用起点过高，广谱高效的抗生素容易导致二重感染和其他不良反应，诱导细菌耐药，使耐药菌增加，产生不良反应风险，医院应引起充分重视。虽然抗菌药物是应用最广泛的一类药物，合理应用可治愈和挽救无数患者的生命，但不合理应用甚致滥用，不仅浪费资源，且诱发细菌产生耐药性，导致药源性疾病增多。临床医师在抗菌药物的选用上必须严格按照抗菌药物的适应证选择，抗菌药物联用应有明确的指征。应了解抗菌药物的药动学特点、规律，根据抗菌药效结果及时调整用药并综合药物经济学指标，尽量选用窄谱的药物建立最佳给药方案［6］，应遵循“能窄不广，能低不高，能少不多的原则，能口服药物治疗就不用注射，能肌肉注射的就不用静脉滴注”［7］。对医务人员应加强《抗菌药物临床应用指导原则》的学习，加强抗菌药物不良反应监测，充分发挥药学人员在抗菌药物监控中的重要作用。同时，医院也应加强处方管理，使抗菌药物的应用日趋合理，对不合理用药处方及时采取有效干预措施，防止抗菌药物的滥用，促进抗菌药物正确合理使用，提升医疗水平。

［1］ 卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则［S］.卫医发［2004］285号.

［2］ 王晓燕，周 文，李 慧.儿童医院门诊处方抗生素利用分析［J］.中国药房，2006，17(18):1391.

［3］ 殷少军.用药动学/药效学参数指导抗菌药物的合理使用［J］.同济大学学报(医学版)，2008，29(4):6.

［4］ 韩莹旻，何 晶.我院外科抗菌药物应用情况调查分析［J］.中国医院用药评价与分析，2010，10(1):22.

［5］ 龙 爽，何菊英，夏培元，等.我院12 232张门急诊处方分析［J］. 中国药房，2010，21(1):93.

［6］ 蔡卫民，吕迁洲，张建中，等.2005年上半年上海地区抗菌药物使用调查分析［J］.药物流行病学杂志，2006，15(4):227.

［7］ 冯艳霜，孙 源.门诊注射用抗菌药物的不合理应用实例分析及对策［J］.中国药房，2006，17(23):1834.