人工气道高容低压型气囊管理调查分析

张爱华 吴海峰 李 萍

人工气道是指将导管经口/鼻或气管切开处插入气管内建立的气体通道，可纠正患者的缺氧状态，改善通气功能。气管导管设置气囊这一装置的目的在于封闭气道，固定导管，保证潮气量的供给，预防口咽部分泌物进入肺部，从而减少肺部感染等并发症。如护理不当，易造成多种且严重的并发症［1］。因此，合理的气囊管理至关重要。人工气道气囊分为三种:低容高压型气囊、高容低压型气囊、泡沫气囊。目前临床上主要使用高容低压型气囊，由顺应性较好的医用塑料制成，充气后成椭圆形，与气管壁的接触面积较大，可以有效降低气管壁压力，减少气管病变的发生，但如果气囊充气过多，压力也会随之增高。笔者对乌鲁木齐地区10家三级甲等医院18个ICU的护士长就人工气道高容低压型气囊管理进行问卷调查，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 调查对象 2010年6月，对乌鲁木齐地区10家三级甲等医院18名ICU护士长进行问卷调查。全部为女性，年龄28～45岁，平均(35.3±3.1)岁。科室:急诊 ICU 2名，外科ICU 6名，呼吸科ICU 3名，儿科ICU 1名，内科ICU 3名，综合ICU 3名。职称:护师7名，主管护师8名，副主任护师3名。学历:大专9名，本科8名，硕士1名。ICU工作年限:1～5年7名，6～10年6名，11～15年2名，16～20年2名，＞20年1名。

1.2 调查方法 通过现场调查的方式发放问卷，填毕即刻收回，如有疑问，当场解释。发放问卷18份，回收18份，有效回收率100%。

1.3 统计学方法 使用SPSS 16.0将回收的资料建立数据库，采用频数、百分率统计描述。

2 结 果(表1)

表1 18名ICU护士长气囊压力和气囊上滞留物清除管理情况

3 讨论

3.1 气囊压力测定方法 83.33%的护士长采用手指捏感法来测定气囊压力，只有16.67%的护士长采用专用气囊测定仪来测量。手估气囊测压法操作简便:用手捏压气囊的压力感觉“比鼻尖软，比口唇硬”为适宜。但此法凭个人经验和指感来判断气囊充气程度，诸多研究资料表明，手估法测压准确率低［2］。通常临床医护人员根据经验或说明书的要求注入固定的气量，但不同厂家的气管导管和气囊的材料和质量不一，顺应性和容积各不相同，要达到相同的气囊内压所需的注气量并不相同。有报道显示，手指捏感法和固定注气法均不可靠，气管黏膜受压的压力远远超过管黏膜毛细灌注压，对气管黏膜损伤极大［3］。使用专门的气囊压力表测量囊内的压力，可直接指示出套囊压迫气管壁的压力情况。目前，大多研究者认为使用专用气囊测压表科学性强，精确性高，并有明确的警戒范围，可操作性强［4］。

3.2 气囊内压测量时机 气囊充气后应立即测量气囊内压力并调整在理想压力范围内。有研究表明，气囊注气4 h后压力开始降低，余气量逐渐减少，因此，主张注气4 h后检查气囊，补充气量［5］。有研究认为，在反复抽吸气道分泌物后，亦应注意监测气囊压力，及时调整气囊容积，以保持最佳的气囊压力［6］。Granja在一项95例患者的前瞻临床试验中得出结论，每日3次监测套囊压可预防气道黏膜缺血性损伤和气管狭窄［4］。指南推荐意见:应常规监测人工气道的气囊压力，至少每天1次，最好每班监测气囊压力，使之保持在合理范围［1］。

3.3 合理的气囊压力值是管理的盲区 合理的气囊压力很重要，如气囊充气不足和气囊漏气易导致导管与气管间密闭不良、漏气，也易导致呼吸机相关性肺炎。气囊过度充气压迫气管壁，气管黏膜易缺血坏死、糜烂而形成溃疡［7］。理想的气囊压力应低于毛细血管渗透压，即在18.4 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下时可避免长期压迫气管黏膜，以免造成缺血坏死［8］。但气囊压力小于 20 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)时，易出现误吸，是导致呼吸机相关性肺炎独立危险因素。文献报道，当气管导管套囊内压超过29.58 cmH2O时，会使气管黏膜血流开始减少，达到40.30 cmH2O时，黏膜血流明显减少，黏膜苍白。当气管导管套囊内压在68.3 cmH2O时，15min后气管黏膜可出现明显损伤、部分基膜剥离［2］。研究［1］指出高容低压套囊压力在25～30 cmH2O时既可有效封闭气道，又不高于气管黏膜毛细血管灌注压，可预防气道黏膜缺血性损伤和气管食管瘘，以及拔管后气管狭窄等并发症。本调查发现，合理的气囊压力(25.01～30 cmH2O)正确率只有16.66%，可见气囊压力值是管理的盲区。

3.4 气囊无需定时放气 传统护理常规要求气囊每4～6 h放气1次，每次3～5min，防止气囊长时间压迫气管内壁导致黏膜损伤。现在研究者认为，气囊不需要定时放气［9］。主要理论依据是:(1)气囊放气后1 h内气囊压迫区的黏膜毛细血管血流难以恢复，放气5min就更不能恢复局部血流。(2)对于机械通气条件较高的危重患者，气囊放气将导致肺泡通气不足，因此，危重病人往往不能耐受气囊放气。调查显示，还有38.89%的护士长依据旧的护理常规进行常规放气。

3.5 清除气囊上滞留物 气囊滞留物是指封闭的气囊上方滞留的分泌物、血液或胃内反流物等。研究证明，囊上滞留物是呼吸机相关性肺炎发生的主要因素［10］，因此要经常清除此部位滞留物，保持声门下与气囊上的清洁。当使用带有侧孔的气管插管或气管切开套管时，可进行持续声门下吸引，以清除声门下至插管气囊之间的分泌物，又不损伤声带。在长期进行机械通气的患者中，持续声门下吸引可延缓早发型VAP的发生，降低其发生率［1］。武淑萍等［11］认为，经鼻置1根引流管于气囊上部，每30～60min冲洗抽吸1次，需注意的是冲洗前一定要调节气囊压力，防止误吸。以上两种都是声门下引流法，指南推荐有条件的情况下，建立人工气道的患者应进行持续声门下吸引［1］。但由于价格昂贵，目前临床上很少使用可冲洗气管套管(调查中只有一个ICU使用可冲洗气管套管)，限制了持续声门下吸引的使用。气流冲击法不失为一种好的方法，它是于患者吸气末呼气初时将简易呼吸器皮囊与气管导管连结，然后轻挤呼吸器皮囊，使患者肺部充分扩张，使气体从气管导管与气管内壁之间的腔隙由下向上冲出，将积潴于气囊上的滞留物吹至咽部，立即充满气囊，防止滞留物逆流，迅速用吸痰管将滞留物吸出。操作前、后均应吸纯氧3min，严格无菌操作，手法轻柔，一次吸痰时间不能超过15 s，如出现心律紊乱和血氧饱和度低于90%时，应立即停止吸痰并做相应的处理［12］。

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