喉罩-七氟醚麻醉加骶麻在小儿脐下手术中的应用

关浩 王芳

(辽阳市中心医院麻醉科 辽宁辽阳 111000)

本研究通过观察患儿术中生命体征、术后苏醒时间、不良反应等指标变化,比较喉罩下静吸复合全麻加骶麻和单纯喉罩下静吸复合麻醉在小儿脐下手术中应用的优缺点,以期为临床小儿脐下手术提供更加完善的麻醉方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择60例择期手术患儿,年龄3～6岁,体质量10～50kg。ASAI或Ⅱ级,术前查体心肺无异常,肝肾功能正常,无使用喉罩及骶管穿刺的禁忌证。手术包括斜疝、隐睾、鞘膜积液、尿道下裂、下肢骨折或骨折术后等。患儿随机分为喉罩静吸全麻加骶麻组(S),喉罩-静吸麻醉组(L),每组30例。

1.2 麻醉方法

患儿术前禁食6～8h,禁饮4～6h,麻醉前30min肌肉注射阿托品0.01mg/kg,在病房内开放静脉通路。患儿入手术室后连续监测心电图(ECG)、无创血压(Bp)、心率(HR)、脉搏血氧饱和度(SPO2)等。麻醉诱导:静脉注入氯胺酮1～1.5mg/kg、丙泊酚2mg/kg入睡后面罩吸入七氟醚,七氟醚蒸发器浓度刻度为6%,吸入O2/N2O(50%:50%)流量2L/min,当患儿睫毛反射消失、下颌松驰后,根据患儿体重用徒手法置入大小合适的喉罩,按标准量套囊充气,放置牙垫固定喉罩,接麻醉机保留自主呼吸,调整吸入七氟醚浓度(1%～3%)。成功置入喉罩后S组患儿行骶管穿刺,将罗哌卡因和利多卡因的混合液(0.25%的罗哌卡因、0.8%利多卡因混合液)按1mL/kg(体质量＞20kg患儿均给予20mL)缓慢注入骶管腔内,骶管注药10～15min麻醉充分起效后手术,L组从麻醉开始到手术开始时间与S组维持相似。麻醉维持:2组均以吸入O2/N2O(50%:50%)复合七氟醚(1%～3%),视手术需要适当调节七氟醚吸入浓度,维持血流动力学变化不超过基础值的±20%。术中患儿保留自主呼吸,辅以手控呼吸,维持PETCO235～45mmHg。术毕停吸入麻醉,待患儿呼吸平稳后在一定麻醉深度下拔除喉罩。

1.3 观察指标

记录入室(T0)、麻醉诱导后(T1)、置入喉罩后1min(T2)、手术开始(切皮)后1min(T3)、手术开始10min(T4)、术毕拔出喉罩时(T5)患儿平均动脉压(MAP)、心率(HR)、脉搏血氧饱和度(SPO2)数值,手术时间,苏醒时间(停药至呼之能睁眼的时间),不良反应如:喉痉挛,返流误吸,术后躁动,恶心、呕吐,咽部不适等。

1.4 统计学方法

采用SPSS 16.0统计软件,计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验;计数资料以率表示,采用卡方检验进行比较;P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

患儿一般资料,2组患儿年龄、性别比例、体重、手术持续时间、手术种类差异均无统计学意义。2组患儿MAP、HR、SPO2差异无统计学意义(P＞0.05),见表1。L组麻醉苏醒时间明显长于S组(P＜0.05),见表2。S组术后躁动发生率明显低于L组(P＜0.05),见表2。2组均未出现喉痉挛、返流误吸,其他恶心、呕吐、咽部不适等不良反应发生率在2组间比较差异无统计学意义。

3 讨论

小儿外科手术所需时间短,不需要肌肉松弛及很深的麻醉深度,保持患儿镇静、意识消失以及充分的镇痛,即可满足手术的需要。可在仰卧位下保持患儿的自主呼吸,行静脉复合麻醉或静吸复合麻醉[1]。如何合理控制麻醉及确保手术安全,降低术后并发症,是临床麻醉医师一直关注的问题。非插管静脉麻醉容易发生呼吸道阻塞,一旦呼吸抑制,处理被动。经气管插管因小儿呼吸道的解剖特点:舌相对口腔较大、声带的成角更加向前向下、会厌相对较长,致小儿插管较成人困难,加之组织粘膜嫩可能引起组织损伤,甚至声门水肿。气管插管全麻术中因导管刺激,应激反应强烈,常要加深麻醉和使用肌松药,易致手术后苏醒时间延长。拔管时因麻醉逐渐转浅,患儿易出现躁动,呛咳屏气,甚至引起喉痉挛。喉罩是集面罩与气管插管优点于一体的维持气道的新型麻醉器具,具有无喉头及气管的机械性刺激,可在自主呼吸下维持麻醉等特点,且喉罩较气管插管对血流动力学影响小,应激反应弱[2]。本研究显示喉罩置入前、后及拔管前后HR、MAP无明显变化,术中呼吸道通畅,SPO2和PETCO2均在正常范围,表明喉罩操作刺激较轻,对循环影响较小。

七氟醚是一种新型吸入麻醉药物,具有对呼吸道刺激性小、患儿易于接受等优点[3],七氟醚的血/气分配系数仅为0.63,在常用的挥发性吸入全麻药中较低,故其诱导、苏醒迅速[4],即使吸入浓度高达8%的七氟醚也无屏气、咳嗽或喉痉挛等发生[5],近年逐渐用于短小手术的麻醉。因为喉罩置入相对简单、对气道刺激小及管理方便[6],而且能够主动控制患儿呼吸道,所以喉罩联合七氟醚是小儿短小手术比较理想的麻醉方法。

小儿骶裂孔大,局部解剖标志清楚,骶尾韧带穿刺突破感明显,骶管阻滞操作简便、安全有效,且术后具有较长时间的镇痛作用,所以骶管阻滞是小儿下腹部及会阴部手术常用的麻醉方法[7]。但是小儿尤其是婴幼儿,为避免入手术室后不合作而哭闹,麻醉前及术中均需镇静,目前临床最常用的药物仍是氯胺酮,容易出现一些严重并发症,如气道梗阻、呼吸抑制、苏醒延迟等。有研究发现:静脉复合骶管阻滞麻醉苏醒时间明显长于喉罩-静吸麻醉患儿,与前者氯胺酮用量明显多于后者有关[8]。本研究S组采用骶管阻滞联合喉罩-静吸复合麻醉,结果显示其苏醒时间明显短于L组喉罩-静吸麻醉患儿,可能与骶管阻滞复合全麻降低术中七氟醚吸入浓度有关,因为骶管阻滞复合全麻用于小儿脐以下的手术时可以降低手术区对全麻深度的需要,而且非手术区对全麻的要求深度也降低。

表1 2组患儿麻醉期间HR、MAP、SPO2变化(n=30,x±s)

表2 2组患儿苏醒时间及不良反应的比较[n=30,(x±s),例(%)]

在小儿苏醒期躁动是使用吸入全麻药的顾虑之一,术后疼痛是苏醒期躁动潜在的诱因,学龄前儿童七氟醚吸入麻醉,术后躁动发生率明显高于静脉复合骶管阻滞麻醉[8],其原因可能是骶管阻滞能提供更有效的术后疼痛治疗[9]。本研究结果显示喉罩-七氟醚麻醉复合骶管阻滞能明显降低小儿吸入麻醉后术后躁动的发生率。

总之,无论是单纯喉罩-静吸全麻还是联合骶管阻滞都可以安全、有效地用于小儿短小手术,保证术中呼吸道通畅,维持循环稳定,减少术后不良反应的发生率,但喉罩-静吸全麻复合骶管阻滞麻醉苏醒时间较短,且可以明显降低术后躁动发生率。

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