102例甲亢甲状腺次全切除术的临床分析

刘小军

（湖南省衡阳市祁东县第三人民医院 湖南衡阳 421684）

甲亢是甲状腺功能亢进的简称,是由多种原因引起的甲状腺激素分泌过多所至的一组常见内分泌疾病。主要临床表现为多食、消瘦、畏热、多汗、心悸、激动等高代谢症候群,神经和血管兴奋增强,以及不同程度的甲状腺肿大和眼突、手颤、颈部血管杂音等为特征,严重的可出现甲亢危象、昏迷甚至危及生命。甲状腺大部切除术仍然是目前治疗甲亢的一种常用而有效的方法,抗甲状腺药物不能根治甲亢,也不能代替手术[1]。于2008年1月至2010年1月间我们采用四边法甲状腺次全切除术治疗原发性甲亢102例并与传统手术方法对比观察,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2008年1月至2010年1月间在我院住院治疗的198例原发性甲亢病人,随机分为观察组和对照组。观察组施以四边法,对照组96例采用传统手术方法。观察组102例,其中男24例,女78例;年龄16～65岁,平均31.8岁。对照组96例,其中男26例,女70例;年龄18～60岁,平均30.5岁。2组性别、年龄等一般情况比较无统计学意义(p＞0.05),具可比性。

1.2 诊断标准

(1)甲亢的临床表现有:怕热、多汗、心慌、手抖、易饥、多食、消瘦等高代谢综合征;(2)体征表现为:甲状腺肿大,眼症等;(3)实验室检查表现:血清总T3(TT3),血清总T4(TT4),血清游离T3(FT3),血清游离T4(FT4)增高。促甲状腺激素(TSH)降低。

1.3 手术指征

(1)中、重度甲亢,长期服药无效,停药复发,或不能不愿长期服药者;(2)甲状腺巨大或有压迫症状者;(3)胸骨后甲状腺肿伴甲亢;(4)结节性甲状腺肿伴甲亢。

1.4 手术方法

观察组:采用颈前低位切口,距胸锁关节1～1.5cm左右作一弧形切口,比传统的方法切口低0.5～1.5cm左右,切开皮肤、皮下组织、浅筋膜后,潜行分离上下缘皮瓣,切开颈白线至甲状腺内外膜之间,视情况横断或不横断颈前肌群。游离一侧腺体之外侧、上极和下极,不显露甲状腺上动静脉、中静脉、下静脉,切除锥状叶,用小弯钳在气管前自上而下分离峡部,沿甲状腺预切线用4号丝线缝扎一圈后,在缝扎线的上方楔形切除甲状腺,契形切除时要多切腺体、多保留被膜,残留腺体约拇指头大小为好。8字缝合包埋创面,注意缝合时进针不能太深,防止损伤喉返神经。同法切除对侧腺体,放置Y型胶管引流,1号丝线缝合颈白线和皮下组织。Doxn线缝合皮肤术毕。对照组:按传统的术式操作。2组手术后均需在最初24h内,严密观察病人呼吸、脉搏及血压,如有呼吸困难,应立即检查切口有无内出血、喉头水肿或声带麻痹。较大的结节性甲状腺肿的老年病人,其气管环可能软化,甲状腺切除后,气管壁塌陷可引起呼吸困难,必要时拆除缝线,敝开切口,清除血块,止血或行气管切开术。术后1～2d内给以流质饮食,并根据需要酌情静脉补液,对甲状腺机能亢进病人应特别注意防止输液反应,以免诱发甲亢危象。

1.5 统计学方法

全部数据采用配对比较t检验,并经SPSS 13.0软件处理。

2 结果

观察组术中58.70mL平均出血量,术后18.5mL平均引流量,手术时长平均(60±35)min,无其他合并症发生;对照组喉上神经、喉返神经、甲状旁腺损伤及术后甲亢危象各1例,术中136.6mL平均出血量,术后39.5mL平均引流量,手术时长平均(120±45)min。2组治疗效果比较,四边法明显优于传统法(t=5.52,P＜0.01)。见表1、2。

表1 2组术中出血量、术后引流量、手术平均时间比较(±s)

表1 2组术中出血量、术后引流量、手术平均时间比较(±s)

组别 例数 术中出血量(mL) 术后引流量(mL) 手术平均时间(min)观察组 102 58.70mL 18.5mL (60±35)min对照组 96 136.6mL 39.5mL (120±45)min t值 5.86 5.03 5.65 p值 P＜0.01 P＜0.01 P＜0.01

3 讨论

甲亢是一种常见病、多发病,按病因分为原发性甲亢(突眼性甲状腺肿),继发性甲亢,高功能腺瘤。原发性甲亢最为常见,是一种自体免疫性疾病,继发性甲亢较少见,由结节性甲状腺肿转变而来。甲状腺功能亢进症是一种较难治愈的疑难杂症,男女均可发病,但以中青年女性多见。男女比例为:1:4～6[2]。本病肯定系自身免疫性疾病,但其发病机制尚未完全阐明。其特征之一是血清中存在具有能与甲状腺组织起反应或刺激作用的自身抗体,这一抗体能刺激啮齿类动物的甲状腺,提高其功能并引起组织的增生,但它的作用缓慢而持久。因而取名为甲状腺刺激免疫球蛋白(TSI)或甲状腺刺激抗体(TSAb)等,临床上统称为TSH受体抗体(TRAb),为本病淋巴细胞分泌的IgG,q其对应的抗原为TSH受体或临近甲状腺细胞质膜面的部分,当TSI与甲状腺细胞结合时,TSH受体被激活,以致甲状腺的功能受到刺激,引起甲亢和甲状腺肿,其作用与TSH作用酷似。现认为自身抗体的产生主要与基因缺陷相关的抑制性T淋巴细胞(Ts)功能降低有关。Ts功能缺陷导致辅助T细胞不适当致敏,并在可能由于病毒感染引起的白介素1和白介素2作用的参与下使B细胞产生抗自身甲状腺抗体[3]。

表2 2组术后并发症情况比较(例)

甲状腺大部切除术仍然是目前治疗甲亢的一种常用而有效的方法。抗甲状腺药物不能根治甲亢,也不能代替手术。根据统计,单纯以抗甲状腺药物治疗的病例,约有50%不能恢复工作,而经手术治疗的病例,只有5%。因此,如果应用抗甲状腺药物治疗4～5个月后疗效不能巩固者,应考虑手术治疗[4]。经药物准备2～3周后。甲亢症状得到基本控制(病人情绪稳定、睡眠好转、体重增加),脉率稳定在每分钟90次以下,早、中、晚脉率波动不超过10次/min,基础代谢率在+20%以下或T3T4值在正常范围。腺体缩小变硬,血管杂音减少,便可进行手术。

甲状腺次全术是目前治疗原发性或继发性甲状腺功能亢进的主要方法。其常规是将甲状腺上下动脉游离结扎,切断,经腺体后侧切线用一排或两排蚊式直血管钳夹住少许腺体组织,再楔形切除甲状腺,但由于甲状腺血运丰富,周围存在重要神经组织器官,且易发生解剖异位,故而术中或术后并发症发生率多,严重者可致死亡。著名肝胆外科专家吴金术教授创造的“吴氏四边法”,根据甲状腺血管分布情况及喉返神经、喉上神经走向,将四边法运用于甲状腺手术,避免了术中损伤喉返神经,喉上神经及甲状旁腺,减少术中出血量及缩短手术时间,节约手术费用,不失为一种简单、高效和安全的手术方法[5～6]。近年来,我们采用“四边法(即边切、边缝、边扎、边牵)对102例原发性、继发性甲状腺功能亢进者行甲状腺次全切除术,能有效地减少术中出血量,降低或避免术后并发症的发生,治愈率为99.5%,采用四边法进行甲亢甲状腺次全切除术效果优于传统手术方法,值得临床推广应用。

[1]毛腾淑,杜如昱,黄萃庭,等.甲状腺功能亢进症的治疗问题[J].中华外科杂志,2008,22(10):648.

[2]曹德生.甲状腺功能亢进症术前准备的理论与实践[J].实用外科杂,2007,10(10):544.

[3]黎国屏.甲亢患者手术时甲状腺残留量的估计[J].实用外科杂志,2008,8(8):399.

[4]杨金辉,余云,鞠新华,等.470例甲亢手术并发症的分析[J].实用疑难杂症,2007,14(5):253.

[5]张利辉,崔患.介绍一种甲状腺功能亢进症手术方法[J].实用外科杂志,2007,10(10):556.

[6]张建辉.甲亢病人甲状腺次全切除术不同麻醉方法的选择[J].实用外科杂志,2008,18(10):55.