昆明市官渡区HIV感染者/病人管理服务模式探讨

张存敏，刘艳丽，李 琳，陆义春，谷玉明，罗 健，陈 利

（1．云南省药物依赖防治研究所，云南 昆明 650228；2.昆明市官渡区疾病预防控制中心，云南 昆明 650200；3.昆明市疾病预防控制中心，云南 昆明 650228；4.昆明市防治艾滋病工作委员会办公室，云南 昆明 650011）

1 背景

官渡区位于昆明主城区东南部，是昆明主城区的重要组成部分和主要交通枢纽，昆明火车站、机场以及大部分汽车客运站都位于该区。

官渡区自 1995年发现第一例艾滋病病毒感染者以来，截止2009年12月31日，按现住址统计艾滋病病毒感染者/病人（PLWHA）为985人，且每年以新发现20%左右的速度在递增。在艾滋病病毒感染者和病人日益增多的情况下，如何做好他们的管理、关怀、随访工作是一个亟待解决的问题。

官渡区辖区内有遍布全区范围的乡镇卫生院、初级卫生保健办公室、社区卫生服务中心和妇幼保健机构，有美沙酮维持治疗门诊、抗病毒治疗门诊、针具交换中心等平台，还与春雨小组等社区社会组织有着良好的合作关系，这些机构和平台的医务人员和同伴经过系统的培训，已建立起了官渡区完善的VCT服务、PITC服务及艾滋病转介转诊网络，可以为各类人群提供规范、可及的艾滋病检测咨询服务，并根据需要进行转诊转介。

为了更好地开展感染者管理工作，在昆明市防艾办和官渡区防艾办的支持下，官渡区疾控中心在现有的VCT服务、PITC服务及转介转诊网络基础上，于2009年4月建立了艾滋病病毒感染者/病人关怀随访网络，将感染者的具体管理工作前移到乡镇卫生院、初保办等下一级医疗单位。

本次调研旨在全面了解昆明市官渡区艾滋病病毒感染者/病人关怀随访网络的建立和运作过程，以总结现阶段的服务模式及其所取得的经验、面临的问题。

2 方法

调研形式主要为访谈，包括焦点小组访谈和个别深入访谈。调研的提纲为昆明市卫生局防治艾滋病办公室组织专家所设计、编写，包括《昆明市艾滋病病毒感染者/病人管理工作调研医疗卫生（社区）工作人员访谈提纲》、《昆明市艾滋病病毒感染者/病人管理工作调研社区社会组织工作人员访谈提纲》和《昆明市艾滋病病毒感染者/病人管理工作调研艾滋病病毒感染者/病人访谈提纲》。

根据调查对象的不同，一共完成3个焦点问题小组访谈，分别是官渡区辖区内的医疗卫生（社区）工作人员（8人）、社区社会组织工作人员（6人）和艾滋病病毒感染者/病人（8人）。此外，还对2名医疗卫生机构人员进行了个别深入访谈，以补充焦点问题小组访谈信息量的不足。调查过程由2名专业人员分工协作，其中一人主持、一人书面记录（在取得调查对象的同意后用录音笔同期录音）。现场调查完成后，由调查人员根据书面和录音记录整理、归纳调查结果。

3 结果及成效

经过一年多的努力，官渡区的艾滋病病毒感染者/病人（PLWHA）关怀随访网络已初步形成。目前的管理服务模式是，在官渡区防艾办的协调和督导下，以疾控中心为核心，在官渡区现有的VCT服务、PITC服务及转介支持网络基础上，将区内的所有随访名额分配到各卫生院、初级保健办公室、美沙酮维持治疗门诊和社区社会组织，并与这16家责任随访单位签订了《随访责任书》，由艾滋病管理专职人员或同伴骨干开展关怀随访工作。官渡区艾滋病病毒感染者/病人管理模式概况见图1。

图1 官渡区艾滋病病毒感染者/病人管理模式

3.1 感染者管理服务模式的形成及主要做法

3.1.1 创建支持性环境，将PLWHA的管理纳入各街道办事处的目标责任范围内

按照市政府与区政府签订的目标责任书要求，官渡区根据实际情况，将艾滋病病毒感染者/病人（PLWHA）管理的各项指标纳入到区政府与街道办事处签订的目标责任书中，这不仅使各街道办事处的领导加强了 PLWHA管理工作的重视，更借助行政的力量为感染者/病人管理工作下移奠定了政策支持环境。

3.1.2 充分发挥官渡区艾办的协调和督导作用，明确各责任随访单位的职责和工作范围

在区艾办的协调下，官渡区以原有的14个VCT点及转诊转介网络为基础，在官渡区的16家有能力承担感染者管理工作的基层医疗机构（如妇幼、疾控、乡镇卫生院、初保办、社区卫生服务中心、美沙酮维持治疗门诊等）建立了关怀随访服务网络。官渡区艾办以下文的方式，明确了这16家责任随访单位的职责和工作范围，同时，在具体实施过程中，官渡区艾办还负责对各街道办事处PLWHA管理政策的落实进行督导，对所发现问题及时解决。为PLWHA管理下移及工作的开展打下了良好的基础。

3.1.3 充分发挥官渡区疾控中心在专业培训、技术支持、资料管理和督导等工作中的作用

官渡区疾控中心是官渡区原来负责感染者/病人关怀、随访、管理的核心技术单位。在关怀随访工作下移之后，官渡区疾控中心主要负责对16家随访责任单位提供技术支持、培训及专业督导，承担着所有感染者/病人的档案管理工作，同时还直接负责部分感染者/病人的随访关怀。

自2009年感染者管理工作下移以来，官渡区疾控中心共承办了两期艾滋病病毒感染者/病人管理培训班。培训班邀请了云南省疾控中心艾滋病科感染者/病人管理组的医生作为教员，对全区范围内的责任随访人进行拉网式培训。经过这两期培训班，官渡区共计82名相关工作人员接受了专业的感染者/病人管理知识培训，并取得了《昆明市艾滋病感染者管理随访责任人培训合格证》，为官渡区艾滋病病毒感染者/病人管理网络建设提供了人力资源支持。

官渡区目前能找到的感染者或病人有700多人。根据辖区内 16家责任随访单位的管辖范围和特点，将这700多人分配到各个单位，使他们每个人都有明确的责任单位负责其关怀随访工作。对于较难随访到或已与疾控中心建立了良好信任关系的感染者/病人，则由官渡区疾控中心负责随访。

按照随访管理工作要求，责任随访单位每年需对所负责的感染者/病人进行四次随访工作，即每季度一次。为保障关怀随访工作的顺利进行，在每季度的随访工作开始前，官渡区疾控中心召集所有的责任随访单位召开随访工作会议，通报上一季度各单位的随访情况，安排新一轮的工作和具体要求，并对上一季度存在的实际问题进行反馈、解答和协调。此外，将从大疫情网上下载的感染者/病人名单（除查无此人和死亡）分发到各个随访单位，以方便各单位开展随访工作。同时，官渡区疾控中心还借助这一机会对工作人员进行后续的加强培训。目前，随访工作会议已制度化，并成为疾控中心与责任随访单位的重要沟通平台。

在每一轮随访工作开始后，官渡区疾控中心分别对辖区内各责任随访单位的随访工作进行现场督导，确保及时发现问题、解决问题，以保障感染者/病人随访工作的质量。随访工作完成后，疾控中心则负责收集各单位的随访记录，并归入各个感染者/病人的档案。

此外，为了落实“四免一关怀”政策，确实解决部分感染者/病人生活困难问题，官渡区疾控中心与区民政局协调后，由疾控中心出面为感染者/病人中生活困难的人群申请办理低保。感染者/病人办理低保时手续较其他人群简便、办理时间较短，且保密性较好。

3.1.4 16家责任随访单位及社区社会组织认真履行职责，最大限度地提高关怀随访的覆盖面

官渡区目前有16家责任随访单位，如各乡镇卫生院、街道办事处的初级保健办公室、社区卫生服务站、美沙酮维持治疗门诊、社区社会组织等，这些关怀随访单位也是官渡区VCT、PITC服务网络的组成部分，有着良好的咨询经验和为感染者/病人提供服务的能力。责任随访单位遍及全区的每一个街道办事处、覆盖IDU和MSM等特殊人群，是官渡区关怀随访工作的主力军。

官渡区疾控中心综合考虑了每个责任随访单位原来所承担的咨询检测任务和机构特点，并根据目标人群的类型，遵循“谁发现谁随访”的原则，将全区可以随访的感染者/病人分配到各个随访单位，如将有注射毒品史的感染者/病人归由美沙酮维持治疗门诊和针具交换中心随访，MSM人群则由春雨小组负责随访。每个责任随访单位均明确了责任随访人，即由1名随访责任领导、1名艾滋病管理专职人员和1名艾滋病管理兼职人员组成该单位的随访小组。

责任随访单位严格按照《官渡区艾滋病病毒感染者随访告知方案》开展工作。首先，从官渡区疾控中心处获知本辖区内感染者/病人的名单，随后通过电话与感染者/病人本人取得联系，介绍自己的职责和工作流程，根据时间安排相应的感染者/病人单独到随访点进行随访，对于电话联系不上的感染者/病人则由随访责任人入户进行随访。

根据要求，每年对感染者/病人的随访应不少于 4次，随访内容包括落实国家的“四免一关怀政策”，落实各种项目的关怀政策，帮助办理低保，告知艾滋病相关治疗信息及日常护理知识，向家属提供一般的抗机会性感染和常见病的治疗知识并提供转诊意见，帮助艾滋病病人联系医院等。

3.2 成效

3.2.1 VCT人数及VCT的质量逐年上升

2006年至2009年，官渡区的接受VCT检测的人数呈逐年上升趋势，特别是2008年以来，检测人数出现了较为明显的提高，详见表1。这与2007年官渡区所开展的艾滋病VCT网络建设及拓展工作密切相关。实践证明，VCT网络与感染者/病人管理相辅相成。一方面，正是以原有的14个VCT点为基础，官渡区目前的感染者/病人关怀随访网络才得以顺利建立，另一方面，关怀随访的覆盖面扩大和质量提高，也使更多的人（特别是感染者/病人的配偶和性伴）愿意接受VCT服务。

3.2.2 接受CD4检测的人数显著增加

从2008年以来，官渡区每年接受CD4检测的人数有了显著提高（详见表1），这与官渡区接受关怀随访人数的变化有密切关系。

3.2.3 接受随访关怀的人数大幅度增加

随着VCT和关怀随访网络的建立，2006年以来，官渡区接受关怀随访的感染者/病人数量有了较大幅度的提升，详见表1。从2006年仅有的3人到2009年的569人，随访人数的增加正是官渡区关怀随访网络建设逐步推进的有效成果。

4 经验及亮点

第一，官渡区的艾滋病病毒感染者/病人关怀随访网络经历了从无到有、从点到面、从VCT到关怀随访的推进过程。在这一过程中，官渡区借项目的契机，充分发挥乡镇卫生院、初保办和社区卫生服务中心等基层卫生保健机构和美沙酮维持治疗门诊等干预平台的作用，建立了完善的VCT服务体系和转诊转介网络，并以此为基础和切入点，有效扩大了艾滋病病毒感染者/病人关怀随访的覆盖面，初步形成了覆盖全区范围的艾滋病病毒感染者/病人关怀随访网络。

表1 官渡区近年来接受VCT、CD4检测及关怀随访人数变化情况表（单位：人）

第二，建立和完善相关制度是保障艾滋病病毒感染者/病人关怀随访网络顺利运转的关键。官渡区疾控中心与网络中的各责任随访单位通过目标责任书、定期例会等形式建立了畅通的协调、保障机制，确保各单位按质按量完成关怀随访的任务，以保障网络的有效运转。

第三，官渡区在区艾办的牵头下，在艾滋病病毒感染者/病人的关怀随访工作中建立了多部门合作的有效机制，这是完成感染者/病人管理工作的重要基础，促进了关怀随访的可持续发展。

5 问题和挑战

(1)社区卫生服务中心的随访责任人具有较大的流动性，这给关怀随访人员的管理和培训造成了较大困难，也在一定程度上影响了关怀随访工作的质量。

(2)各乡镇卫生院、初级保健办公室和社区卫生服务中心的工作人员一人身兼数职。随着新发现感染者/病人的不断增多，这些机构的随访工作压力正在逐年加大。在任务重、人力缺、经费少的基层卫生保健机构，如何确保关怀随访工作能够长期、顺利开展下去，是值得深思的问题。

6 建议

(1)工作人员队伍的充实和工作能力的提高是保障关怀随访网络高效运转的关键。为此，应进一步加强对乡镇卫生院、初级保健办公室、社区卫生服务站等基层医疗保健机构的能力建设，提高他们为感染者/病人提供关怀随访服务的能力，确保服务质量和对目标人群的吸引力，才能使这项工作达到可持续发展的目的。

(2)将VCT与后续随访的衔接起来，充分做好阳性结果的告知工作，解释后续随访的工作流程和重要性，以便艾滋病病毒感染者/病人能较好地接受后续的随访和关怀服务。

[1]段 勇.秋叶正红——云南省第四轮全球基金/中英艾滋病项目最佳实践[M].昆明:云南科技出版社,2009.