李 琳,雷黎辉,张旭东,杨少林,王荣华,陈 利
(1.昆明市疾病预防控制中心,云南 昆明 650228;2.云南省性病艾滋病防治协会,云南 昆明 650031;3.呈贡县疾病预防控制中心,云南 呈贡 650500;4.昆明市防治艾滋病工作委员会办公室,云南 昆明 650011)
呈贡县位于昆明市东南部,距市区17公里。该县于1996年在静脉注射吸毒人群中检测到首例艾滋病病毒感染者,截至2010年10月31日,各地累计报告现住址为呈贡县的艾滋病病毒感染者/病人 298例(其中感染者220例,病人78例,死亡30例)。其中经注射吸毒感染150例,占50.34%;经性途径感染99例,占33.22%;母婴传播4例,占1.34%;传播途径不详45例,占15.10%;男性219例,占73.49%;女性79例,占26.51%;男女比例为2.77:1。存活的268例感染者/病人中,失访10例,“查无此人”67例,能随访到的191例,分布在全县各街道办事处。
呈贡县现有3个县级医疗机构、1所民营医院、4个社区卫生服务中心、2个社区卫生服务站、36个卫生室和34家个体诊所,共有医务人员600余名,建有6个VCT点、7个艾滋病检测点、1个艾滋病抗病毒治疗门诊和1个预防艾滋病母婴传播服务机构。
在2007年以前,呈贡县的艾滋病病毒感染者/病人随访管理工作一直是由县疾控中心独自承担。随着疫情的发展、感染者/病人数量不断增加,以及感染者/病人分布较分散、隐蔽性高、流动性大等特点,造成失访率高、随访质量难以保证等问题,工作面临较大的困难和挑战。针对感染者/病人管理难的问题,从2007至2008年,在市级财政经费的支持下,呈贡县实施了“艾滋病病毒感染者/病人管理项目”,开始尝试通过建立感染者小组协助疾控中心开展随访工作。2009年~2010年,随着防艾工作的深入开展,以及艾滋病病毒感染者/病人管理工作的逐步规范,在社区艾滋病综合防治工作的推动和全球基金项目的支持下,呈贡县逐步建立以疾控中心为核心,多部门和社会组织共同参与的管理工作模式。
使用《昆明市艾滋病病毒感染者/病人管理工作调研医疗卫生(社区)工作人员调查问卷》对呈贡县防艾办、疾控中心、抗病毒治疗机构、妇幼保健机构、社区等机构工作人员共11人进行调查。
(1)按照医疗卫生(社区)工作人员小组访谈提纲访谈呈贡县防艾办、疾控中心、抗病毒治疗机构、妇幼保健机构、社区等机构工作人员11名。(2)按照社区社会组织小组访谈提纲访谈同伴骨干2名。(3)按照艾滋病病毒感染者/病人小组访谈提纲访谈感染者4名。
对县防艾办和疾控中心负责人分别进行了个人深入访谈。
呈贡县在艾滋病病毒感染者/病人管理工作领导小组的领导下,在县艾办的协调下,形成了以县疾控中心为核心,技术指导机构、各部门积极配合,社会组织共同参与,以及通过建立转介工作机制、针对感染者/病人开展有效随访管理和关怀救助的工作模式(详见图1)。
图1 呈贡县艾滋病病毒感染者/病人管理服务模式
3.1.1 加强领导与协调,建立和完善工作机制
为加强艾滋病病毒感染者/病人(PLWHA)的管理工作,呈贡县于2007年成立了以卫生局局长为组长,民政、计生、公安、教育、农业等部门分管领导为成员的感染者/病人管理工作领导小组,由县防艾办具体承担各部门、机构间的协调工作。县防艾办转发了《昆明市艾滋病防治转介工作实施方案》、《昆明市艾滋病病毒感染者/艾滋病病人随访管理工作实施细则》等指导性文件,组织对各部门相关人员进行培训。
在县防艾办的统一协调下,各相关部门和机构按照《昆明市艾滋病防治转介工作实施方案》的要求,在各部门/机构间建立起转介工作机制,以《昆明市艾滋病病毒感染者/艾滋病病人随访管理工作实施细则》为依据开展随访管理和关怀救助工作。
3.1.2 充分整合和利用现有资源,扩大服务覆盖面
2007年~2010年,随着感染者管理工作不断规范,呈贡县利用各机构的优势,充分整合资源,逐步完善工作网络:将市、县抗病毒治疗机构和县妇幼保健机构列为随访责任单位,抗病毒治疗机构负责对接受抗病毒治疗的病人进行随访,妇幼保健机构负责对感染艾滋病病毒的孕产妇(孕期至产后42天)及其所生婴儿(18月内)进行随访。因呈贡县辖区内没有美沙酮维持治疗门诊,当地吸毒人员多就近到官渡区杏德门诊接受治疗。杏德门诊则受呈贡县疾控中心的委托,负责对呈贡县的感染者/病人进行随访。
从2009年开始,以社区综合防治试点工作为契机,呈贡县将感染者/病人随访工作纳入到社区综合防治工作中,充分发挥乡村医生的作用,由乡村医生对社区内感染者/病人进行追踪并及时将情况报告县疾控中心,便于疾控中心开展随访工作。该试点工作选择了斗南、下庄和龙街三个工作基础较好的社区作为试点社区,在与感染者/病人协商并征得其同意的前提下,由社区防疫专干对辖区内的感染者/病人进行随访。
积极动员社会组织参与艾滋病防治工作。2007年~2010年在市级项目和全球基金艾滋病项目的支持下,呈贡县建立了“关爱之家”小组。目前小组共有4名同伴教育骨干,通过定期开展交流和心理咨询活动,配合医务人员对感染者和病人开展随访工作。民政、教育、社区等部门与卫生部门配合,对感染者/病人及其家庭提供关怀救助服务。
经过多年的努力,呈贡县逐步建立起以县疾控中心为核心,社区、多部门以及社会组织共同参与的感染者/病人管理工作网络,不断扩大随访管理和关怀救助工作的覆盖面。
3.1.3 充分发挥疾控中心的核心和技术指导作用,保证随访工作质量
县疾控中心作为艾滋病病毒感染者/病人随访管理的核心和技术指导机构,承担了辖区内大部分感染者/病人的随访工作;与各随访责任单位签订随访责任书,分配随访工作任务;汇总和上报随访管理信息;对随访责任人进行培训,定期或不定期地对随访责任单位进行督查并及时反馈;根据各随访责任单位的需求提供相应的技术指导,以保证随访工作质量。
2007年~2010年,呈贡县通过建立工作机制和完善工作网络,特别是多部门、社区和社会组织的参与,打破了既往感染者/病人管理工作仅靠疾控部门独自工作的格局,有力地推动了感染者/病人的管理工作。2010年在访的191名感染者/病人中,县人民医院抗病毒治疗门诊随访 20人,市第三人民医院随访32人,县妇幼保健中心随访14人,官渡区杏德美沙酮门诊随访16人,斗南、下庄和龙街3个社区随访 17人,以上机构随访人数所占比例达到了在访人数的51.83%。
2007年~2010年,呈贡县当年新报告艾滋病病毒感染者/病人随访率、CD4细胞检测率和配偶检测率等各项工作指标取得了较好的进展(详见表1),累计报告感染者/病人的随访率、CD4细胞检测率和配偶检测率也分别由2009年的83.33%、51.32%和57.33%,上升到2010年的93.7%、63%和77.6%。
表1 呈贡县2007年~2010年当年新报告艾滋病病毒感染者/病人管理工作指标完成情况(%)
感染者/病人管理从发现、告知到后续的随访、治疗和关怀救助等一系列工作,涉及到多部门/机构的协调配合。呈贡县防艾办充分履行组织协调的工作职责,多次组织卫生、民政、教育、公安、计生、社区等多部门召开协调会,明确各部门的职责,强调卫生部门要配合民政、红十字会等部门对贫困的感染者/病人提供低保、救助物资等关怀救助服务。针对呈贡县感染者/病人中吸毒人员所占比例较大、申请低保较为困难、关怀救助工作覆盖面较小的问题,2010年下半年,县防艾办积极协调民政部门,为部分感染者申请了一次性救助,救助金由县疾控中心在随访时发放,此项措施将在一定程度上促进了感染者主动接受随访,从而提高随访工作效率。
首次随访是随访机构与感染者建立联系的基础工作,只有及时进行首次随访、保证咨询质量,才能获得感染者/病人的信任,最大限度地争取他们的配合,为后续的CD4细胞检测、抗病毒治疗转介、配偶检测等工作的顺利开展打下坚实的基础。辖区内资源有限,基层工作网络还不健全,社区随访工作处于起步阶段,还存在较多问题和困难,县疾控中心在此时及时地提供技术指导,帮助各相关机构开展首次随访工作,保证了随访工作质量。
随着疫情的发展,感染者/病人数量逐渐增多,卫生部门特别是疾控机构的工作压力逐渐加大,而社区和社会组织的参与可在一定程度上缓解卫生部门的压力;此外,同伴骨干与感染者/病人之间更容易沟通,能够及时了解他们的需求,为政府部门和感染者/病人之间搭建了一座桥梁,便于有针对性地提供服务。
基层工作网络还不健全,社区防保人员较为短缺;人员素质参差不齐,有的工作人员对感染者管理工作认识不到位,存在畏难情绪;有的感染者害怕暴露后遭到歧视,不愿接受社区工作人员的随访。感染者管理重心下移工作仍面临较大的挑战。
呈贡县抗病毒治疗门诊医生对接受抗病毒治疗的病人进行了随访,但未将随访表及时送到疾控部门进行网络报告。在转介工作环节中还存在漏洞,例如,对疾控中心转介来的病人,抗病毒治疗机构会应向疾控中心信息反馈并负责该病人的随访,但是一旦病人脱失/停止治疗,抗病毒治疗机构有时不能及时将信息通报疾控中心,致使该病人在一段时间内无人随访的状况发生。
进一步加强各级、各部门领导对防艾工作的重视,落实经费和人员;加强对社区工作人员的培训,提高他们的认识和工作能力,稳步推进感染者/病人管理重心下移工作。
积极争取经费支持,加强社会组织能力建设,确保社会组织的可持续性发展;加大各政府部门、社会团体的支持力度,认真落实“四免一关怀”政策,将关怀救助与随访管理工作相结合,为做好感染者/病人的随访管理工作提供可靠保障。
各级疾控部门应加强对相关机构和社会组织的技术指导,及时发现并解决问题;进一步完善转介工作机制和信息上报制度,加强各部门和机构间的协调配合和信息沟通,在提供转介服务的过程中要实时跟进,确保转介工作到位,才能提高有效转介率。