激光治疗孔源性视网膜限局脱离伴玻璃体积血40例分析

梁有香 (浙江衢州市人民医院 324000)

视网膜裂孔是引起玻璃体积血的重要原因之一。此类患者常合并不同程度的视网膜局限性浅脱离，若治疗不及时、不恰当，很快会发展为大面积的视网膜脱离，必须予以手术治疗。本文回顾性总结近几年我院采用激光治疗孔源性视网膜限局脱离伴玻璃体积血40例的病案资料，以评价其疗效与安全性，报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2007年6月至2010年12月在我院就诊的孔源性视网膜限局脱离伴玻璃体积血40例（40眼），浅脱离的范围均≤3PD，就诊时间为发病后1天至2周。排除黄斑裂孔、外伤性视网膜裂孔、大量玻璃体积血而无法激光治疗者。男性18例(18眼)，女性22例(22眼)，年龄36～76岁。马蹄孔31例(77.5%)，带盖圆孔6例(15.0%)，梭形孔3例(7.5%);其中合并视网膜格子样变性13例(32.5%)。1.2 治疗方法 采用德国ZEISS倍频Nd：YAG激光机。所有病例在复方托吡卡胺滴眼液充分散瞳后，用盐酸丙美卡因滴眼液表面麻醉。放置全视网膜镜于结膜囊内，行激光治疗。激光参数：曝光时间300ms，直径200～300μm，能量150～400mV，Ⅱ～Ⅲ级反应。激光斑包围4～5圈，激光斑之间间隔半个光斑直径，前后排之间相互交错。伴视网膜格子样变性者同时激光包围变性区2圈。如视网膜浅脱离渐吸收，则补充激光向内包绕，直至激光斑渐向裂孔边缘靠近。嘱患者取裂孔处于低位之体位休息，同时予利水、促进积血吸收的中药汤剂。如积血位于裂孔一侧致使该激光无法紧靠脱离区边缘处进行，则在积血的外围处视网膜上予激光治疗，并与其余处激光斑延续。在积血渐吸收或移位后激光再向裂孔方向靠近。

1.3 疗效标准[1]治愈：裂孔封闭，视网膜下积液全部或大部分吸收，激光斑色素增殖良好，玻璃体积血吸收。包括有小范围浅脱离，沿其边界有明确激光斑包围，观察3～6个月视网膜脱离消失或未有扩大者。无效：视网膜脱离范围扩大，需要手术治疗。

2 结果

治愈37例37眼(92.5%)，激光治疗1～4次，无效3例3眼(7.5%)。治疗前矫正视力(0.34±0.05)，激光治疗后3个月矫正视力(0.47±0.06)，术后视力较术前有较大幅度改善。治疗过程中未见不良并发症发生。

3 讨论

随着年龄老化、近视等原因，玻璃体发生凝胶的液化形成液化腔。液化腔不断融合，后界膜破裂，出现玻璃体后界膜与视网膜内界膜的分离称玻璃体后脱离(PVD)。液化玻璃体较大幅度运动时，对视网膜、玻璃体粘连区产生牵拉即可引起裂孔的产生。视网膜撕裂使血管发生断裂出现玻璃体积血，常合并视网膜浅脱离。据统计[2]，一般PVD裂孔的发生率为14.3%，急性PVD裂孔发生率为7%～15%，伴玻璃体积血的急性PVD裂孔发生率为65%。由于屈光间质混浊，此类患者较易出现漏诊、误诊。排除眼外伤、糖尿病视网膜病变等眼底病变后，一定要注意排查视网膜裂孔。使用间接眼底镜可明显提高该病的检出率，必要时结合B超检查以明确诊断。

倍频Nd：YAG激光为绿激光，波长532nm，属热效应激光。其对屈光间质的透过率较高，现已成为治疗众多眼底病变的一种安全、可靠、简便的选择。在视网膜浅脱离的周围光凝治疗后能迅速使视网膜、脉络膜粘连，在激光斑处形成脉络膜炎。光凝后2周左右激光斑可出现明确的色素增殖，产生永久的瘢痕性粘连。笔者体会，裂孔的盖子不能直接光凝，以免诱发不必要地牵引，从而加剧视网膜脱离程度；漂浮在玻璃体内的积血会影响光凝的操作，可嘱患者眼球作一快速的转动，若无法避开积血，即在该处积血的外围视网膜上光凝，使其与其他部位的激光斑相连续，形成对裂孔和浅脱离区的包围，但如果积血过多、范围过大，则须待积血吸收或移位后再进行尝试。激光斑之间的间隔为半个光斑的直径，因为视网膜与脉络膜产生的瘢痕粘连在激光斑边缘处最为牢固。把光斑相互连续起来只会产生视网膜萎缩或仅形成较弱的粘连。部分马蹄形孔的盖子长期存在玻璃体牵引，可使裂孔在两个角处进一步扩大。因此，马蹄形裂孔的两个角处要加强光凝。本文结果显示，激光治疗孔源性视网膜限局脱离伴玻璃体积血效果良好，且安全、可靠。

[1]王玲，盛虹，王康孙.激光治疗孔源性局限性视网膜浅脱离的疗效分析[J].应用激光，2001，21（1）：52-53.

[2]张皙，孙晓东.玻璃体后脱离与孔源性视网膜脱离[J].临床眼科杂志，2001，9（3）:261-262.