104例儿童重症手足口病的临床特征分析

杨文升

(百色市人民医院儿科,广西百色 533000）

自2007年以来,中国多次发生手足口病(hand,foot and mouth disease,HFMD)疫情的全国流行,少数患者病情进展迅速,病死率高。2008年5月2日卫生部将HFMD列入《中华人民共和国传染病防治法》规定的丙类传染病进行管理。2009年6月百色市爆发HFMD流行,12个县(区)均被波及,总数超过 4 000例。本院自2009年 7月至 2010年 7月收治H FMD1 676例,有104例为重症患儿。本研究总结其临床特征,以期发现重症病例的早期临床特点。

1 资料与方法

1.1 一般资料 104例重症病例,男69例,女35例;年龄9个月至6岁,平均2.08岁;＜3岁85例(81.73%)。

1.2 入选标准 参照卫生部《医疗机构手足口病诊疗技术指南(试行)》的诊断标准,凡HFMD患儿伴有下列表现之一者,即可临床诊断为重症 HFMD:(1)持续高热不退;(2)精神萎靡、嗜睡、呕吐、易惊、谵妄、头痛、肢体抖动、肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍、无力或急性弛缓性麻痹及惊厥,查体示脑膜刺激征、腱反射减弱或消失;(3)呼吸频率及心率增快;(4)盗汗、末梢循环不良;(5)高血压;(6)外周血白细胞计数明显升高(＞15×109/L)或明显降低(＜2×109/L);(7)血糖明显升高。所有重症病例需经医院HFMD诊疗专家小组审定。出现下列情况之一者视为危重病例:(1)频繁抽搐、昏迷及脑疝;(2)呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰及肺部啰音等;(3)循环功能不全表现,如休克等。危重症者统计在重症病例中分析。

1.3 监测指标及分组方案

1.3.1 监测指标 入选病例均进行血、小便及大便三大常规检查,同时进行以下实验室检查:血清电解质、血糖、心肌酶谱、凝血酶四项、肝肾功能、C-反应蛋白及动脉血气分析检查,心电图、X线胸片及头颅CT检查,咽拭子及肛拭子的肠道病毒71型(enterovirus 71,EV71)及柯萨奇A16型病毒(coxsackievirus 16,CA 16)的RT-PCR检测;有中枢神经系统(central nervous system,CNS)表现者行腰椎穿刺脑脊液检查;常规监测心率、呼吸、血压、瞳孔状态及神志,记24 h出入量,密切观察周围循环情况。

1.3.2 分组方案 据不同临床症状、体征及实验室结果,将重症病例分4组:A组(n=13),无 CNS症状及体征,符合诊断标准第1项和(或)第5项;B组(n=49),有 CNS症状或体征,无CNS以外表现,无意识障碍,符合诊断标准第2项,可同时出现第1项或第5项;C组(n=29),有CNS症状、体征及CNS以外表现,伴嗜睡,同时符合标准中的第2、3项,可出现第 1、5、6、7项中的1项或几项;D组(n=13),有 CNS症状及体征,伴昏睡或昏迷,有不规则呼吸、肺水肿及休克等,同时符合诊断标准中的第2、3、4项,也可出现其他各项或符合危重病例3项中的1项,D组患儿转入重症监护病房(intensive care unit,ICU)进行治疗。

1.4 统计学处理 采用SPSS13.0软件进行统计学分析。组间皮疹、高血糖和CNS病变发生率的比较采用行×列表分类资料的χ2检验;各组病例的脑脊液白细胞计数的比较采用单因素方差分析,而对于两两比较则采用q检验;对CNS病变组与非CNS病变组的外周血白细胞计数的比较采用两组独立样本的t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床特征

2.1.1 年龄及发热 104例重症HFM D患儿年龄小于3岁85例(81.73%)。出现发热 103例(99.04%),其中,83例发热始于病程第1天,热程中位数为4 d。热峰中位数为39℃,热型多为稽留热。

2.1.2 皮疹及口腔溃疡 除3例全身未见皮疹外,其余101例出现充血性皮疹或疱疹。其中,手部皮疹99例(95.19%),足部皮疹 101例(97.12%),口腔疱疹70例(67.31%)。各组病例的皮疹情况差异有统计学意义(P＜0.01),病情较重者皮疹较少,见表1。

2.1.3 CNS症状与体征 出现CNS病变91例(87.50%),其中,无菌性脑膜炎27例(25.96%),脑炎42例(40.38%),脑干脑炎12例(11.54%),弛缓性麻痹 4例(3.85%),脑脊髓炎 5例(4.80%),神经源性肺水肿7例(6.73%)。出现精神萎靡69例(66.35%),嗜睡38例(36.54%),昏睡或昏迷 14例(13.46%),烦躁不安 17例(16.35%),四肢抖动和(或)惊跳87例(83.65%),抽搐 12例(11.54%),尿潴留2例(1.92%);感觉过敏或减退 7例(6.73%),四肢肌力下降22例(21.15%),颈抵抗38例(36.54%),腹壁反射消失或减弱12例(11.54%),膝反射亢进12例(11.54%),膝反射减弱或消失16例(15.38%)。

2.1.4 呼吸系统症状与体征 呼吸急促52例(50.00%),咳嗽16例(15.38%),支气管炎10例(9.62%),支气管肺炎4例(3.85%),肺水肿 7例(6.73%)。

2.1.5 消化系统症状及体征 患儿呕吐38例(36.54%),腹泻6例(5.77%),腹痛 5例(4.81%)。

2.1.6 心血管系统症状及体征 患儿心动过速84例(80.76%),心律不齐8例(7.69%),恢复期出现心动过缓26例(25.00%),频发心室颤动2例(1.92%),血压升高18例(17.30%),血压下降8例(7.69%),末梢循环不良39例(37.50%),主要表现为皮肤青紫或苍白、四肢厥冷及毛细血管再充盈时间延长。

表1 104例重症HFMD患儿的口腔疱疹及皮疹情况(n)

2.2 辅助检查特征

2.2.1 血液检查 外周血白细胞计数波动在3.5×109/L～23.5×109/L,其中,＞3.5×109/L～ 4×109/L者2例,＞12×109/L～23.5×109/L者42例,伴与不伴CNS病变患儿的外周血白细胞计数比较,差异无统计学意义(P=0.416);C-反应蛋白(C-reactive protein,CRP)波动在1～155mg/L,＞1 mg/L～10mg/L者 21例;血糖波动在3.2～17.7 mmo l/L,＞5.6 mmol/L者 53例(50.91%),A、B、C及D组出现高血糖的病例数分别为3、12、25及13例,组间高血糖发生率比较,差异有统计学意义(P＜0.01),病情重者高血糖发生概率大;血清电解质检查示3例血清K+降低,5例血清Na+降低,余未见异常;心肌酶谱检查示23例肌酸激酶(creatinekinase,CK)升高,66例肌酸激酶同工酶 MB(creatine kinase isoenzyme MB,CKMB)升高,CK-MB的升高与病情轻重有一定关系;肝肾功能检查均未见明显异常。

2.2.2 脑脊液检查 合并CNS病变的患儿均行脑脊液检查。白细胞计数正常3例,其余88例白细胞计数均有不同程度升高,波动于(10～398)×106/L,平均 108×106/L,以单核细胞升高为主,B、C、D组脑脊液白细胞计数分别为:(58.53±108.68)×106/L、(118.24±135.77)×106/L及(198±326.4)×106/L。组间比较,差异无统计学意义(P＜0.05);除4例有蛋白轻度升高,其余未见异常;革兰染色未找到细菌、真菌孢子或菌丛;细菌培养未见异常。

2.2.3 螺旋CT检查 对28例合并CNS病变者行螺旋CT头颅平扫,未见异常。

2.2.4 X线检查 X线胸片提示肺炎12例,肺水肿7例。

2.2.5 心电图检查 88例行心电图检查,窦性心动过速28例,窦性心律不齐12例,窦性心动过缓5例,不完全性右束支传导阻滞3例,完全性右束支传导阻滞3例,Ⅰ度房室传导阻滞1例、偶发室性早搏2例、部分ST段改变8例、T波高大10例、心室颤动2例。

2.2.6 病原学检查 所有重症病例均行咽拭子和肛拭子EV 71和CA 16检测,结果见表2。CNS病变组EV 71的感染率明显升高,与无CNS病变组比较,差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.3 转归 104例HFMD重症病例经对症治疗,6例死亡(主要死因为神经源性肺水肿),其中4例小于3岁;1例出院时尚有左侧上、下肢活动障碍;其余痊愈,未遗留后遗症。

表2 104例重症HFMD患儿咽拭子和肛拭子病原学检查(n)

3 讨 论

H FMD由肠道病毒(如EV 71)感染引起,3岁以下小儿多见。严重者易致脑、心脏损害及神经源性肺水肿。本病最早于1957年由新西兰Seddon加以描述,当时主要由CA16引起[1]。1997年以来,台湾、新加坡、马来西亚、越南及澳大利亚等地不断有HFM D爆发流行的报道,引起世界各国关注。1998年台湾爆发HFM D和疱疹性咽峡炎流行,住院重症患儿405例,119例证实为EV71感染,78例死亡,71例年龄小于5岁,其中小于1岁的患儿病死率明显高于其他年龄患儿[2]。本研究显示重症病例104例,＜3岁85例(81.73%),6例死亡患儿中 4例小于3岁,提示3岁以下儿童为主要发病人群。

台湾的研究发现EV 71及CA 16感染是HFMD合并CNS病变的主要原因[3]。本组104例的咽拭子检查EV 71阳性81例,CA 16阳性9例。咽拭子检查阳性率高于肛拭子检查,合并CNS病变的91例中,病毒检出率更高,提示两者高度相关,EV 71是本组重症病例的主要原因。本组病例除3例未发现皮疹,其余均出现不同程度手、足、臀及膝部皮疹,且组别与皮疹高度相关,病情重者皮疹少,这与另一种出疹性疾病--麻疹的表现相似,因此,在HFMD诊治过程中,对不出疹或出疹少、出疹不顺的小儿更要警惕,对出疹不典型或不出疹患儿,立即采集咽拭子或肛拭子进行病毒检测以利确诊或排除。Liu等[4]研究发现,睡眠障碍伴肌阵挛是EV71感染伴CNS病变的早期最重要特征。Lu等[5]分析肢体抖动在EV71感染者的预测意义,发现51%(72/140)EV 71感染者出现四肢抖动,仅15%(78/525)非EV 71感染者出现四肢抖动。本组91例CNS病变患儿均出现不同程度精神萎靡或烦躁,睡眠中四肢惊跳87例(83.65%),而非CNS病变者未出现睡眠中四肢惊跳,提示患儿肢体抖动和睡眠中四肢惊跳对及早识别重症患儿有重要意义,睡眠中四肢惊跳是H FMD合并CNS病变的早期主要特征,是判断重症HFMD的重要指标。

伴有CNS病变的患儿脑脊液白细胞计数均有不同程度升高,但差异并无显著性,因此,不能依据脑脊液的白细胞计数来判断患儿病情轻重。HFM D中,血糖升高被认为是危重患儿的应激表现,而并非CNS病变直接导致[6]。本研究53例血糖升高,伴CNS病变和危重症患儿的血糖升高更明显,提示高血糖可作为临床判断病情轻重的一个重要指标。有研究指出对高血糖患儿进行强化胰岛素治疗可显著改善炎症反应,血糖控制在7.8 mmol/L之内的重症患儿的生存概率是血糖大于11.1 mmol/L的 5.52倍[7]。因此,对于 H FMD的高血糖,即使是应激性反应,也建议给予强化胰岛素治疗。台湾一项90例HFM D患儿EV 71感染的研究发现,与无CNS病变患儿相比,伴CNS病变的患儿外周血白细胞计数显著升高[8]。新加坡研究也表明外周血白细胞数大于14×109/L对判断HFMD并发症有显著意义[9]。本组104例患儿,伴CNS病变与不伴CNS病变的外周血白细胞计数之间差异无统计学意义。

HFM D少数病例可引发心肌炎[10]。王晓华和刘维婵[11]报道小儿HFMD合并心肌炎4例,认为EV 71病毒有嗜神经性,合并神经系统损害多见,而合并心肌炎则少见,但也不能忽视。本研究不论是血清心肌酶谱或心电图检查结果都提示心肌有不同程度损害。

1998年台湾重症HFMD的主要死因为CNS病变所致的神经源性肺水肿和出血[12]。神经源性肺水肿同样也是本调查死亡病例的主要死因。有报道9例重症HFMD合并神经源性肺水肿患儿在采取降低颅内压,早期气管插管机械通气,通气模式为同步间歇指令性通气和呼气末正压通气,缺氧症状和肺水肿迅速改善,无一例死亡[13]。另有报道11例HFMD合并神经源性肺水肿患儿采用紧急气管插管,以机械通气为主要治疗措施,采用同步间歇指令通气-压力支持通气-呼气末正压通气模式,抢救成功9例,死亡 2例[14]。百色市地处交通不便的贫困山区,研究中死亡患儿较多,高达 6例,主要原因是由于患儿多在出现神经源性肺水肿后才转入本院,往往失去抢救时机[15],大多在入院后 2 h内死亡。

综上所述,104例 HFMD重症病例多并发 CNS病变,EV 71为主要病原体,精神萎靡、睡眠中四肢惊跳是重症病例的早期临床特征,高血糖是较有价值的病情轻重判断指标,治疗过程中需警惕并发心肌炎的可能。神经源性肺水肿为其主要死亡原因。

[1] 李建明,谢靖婧,何颜霞,等.手足口病的临床特征及中枢神经系统并发症高危因素分析[J].中国小儿急救医学,2009,16(2):142-144.

[2] Ho M,Chen ER,Hsu KH,et al.An epidemic of enterovirus 71 infection in Taiwan.Taiw an Enterovirus Epidem ic Working G roup[J].N Engl JMed,1999,341(13):929-935.

[3] Chang LY,Lin TY,H uang YC,et al.Comparison o f enterovirus 71 and coxsackie-virus A 16 clinical illnesses during the Taiw an enterovirus epidem ic,1998[J].Pediatr In fec t Dis J,1999,18(12):1092-1096.

[4] Liu CC,T seng HW,Wang SM,et al.An outbreak o f enterovirus 71 infection in Taiwan,1998:epidem iologic and clinicalmanifestations[J].JClin Viro l,2000,17(1):23-30.

[5] Lu HK,Lin TY,H sia SH,et al.Prognostic imp lications of myoclonic jerk in child ren w ith enterovirus infection[J].JM icrobiol Immunol Infect,2004,37(2):82-87.

[6] 胡兴国,张云翔,曾因明.危重患者应激性高血糖的研究进展[J].国外医学麻醉学与复苏分册,2005,26(3):140-143.

[7] Verbruggen SC,Joosten KF,Castillo L,et al.Insu lin therapy in the pediatric intensive careunit[J].Clin Nutr,2007,26(6):677-690.

[8] Li CC,Yang M Y,Chen RF,et al.Clinicalmanifestations

and laboratory assessment in an enterovirus 71 outbreak in southern Taiw an[J].Scand J Infect Dis,2002,34(2):104-109.

[9] Shah VA,Chong CY,Chan KP,et al.Clinical characteristics ofan outbreak of hand,footandmouth disease in Singapore[J].Ann A cad M ed Singapore,2003,32(3):381-387.

[10]吴艳.1 359例手足口病流行病学分析[J].中国热带医学,2006,6(4):607.

[11]王晓华,刘维婵.小儿手足口病并暴发性心肌炎4例报告[J].临床儿科杂志,2003,21(1):9.

[12]Huang CC,Liu CC,Chang YC,et al.Neurologic comp lications in children with enterovirus 71 infection[J].N Engl JM ed,1999,341(13):936-942.

[13]蔡栩栩,尚云龙,赵永.机械通气在重症手足口病并发神经源性肺水肿患儿中的临床应用[J].中国小儿急救医学,2009,16(2):166-168.

[14]张笃,向伟.手足口病并神经源性肺水肿的机械通气辅助治疗[J].重庆医学,2009,38(23):3003-3005.

[15]杨文升.手足口病三例死亡病例报告[J].右江医学,2010,38(2):244-246.