心脏外科术后补钾的不同途径及护理研究进展

孟海英 张淑梅 王 静

河南科技大学第一附属医院心胸外科 洛阳 471000

心脏外科术后使用利尿剂减少循环系统容量负荷,减轻心脏负担,缓解和预防水肿[1],而利尿药的应用引起钾的丢失,导致低钾血症。术后低钾血症容易引发各种心律失常及传导阻滞[2],如不及时纠正会危及生命,补钾速度过快则会引起高钾血症,抑制心肌。心脏外科手术的复杂性和术后循环容量的严格控制以及各种补钾途径引起的不适,使补钾成为术后监护的难点,现将心脏外科术后补钾的不同途径及相关护理研究进展综述如下。

1 血钾控制的理想范围和钾盐种类

心脏外科术后血钾控制的理想范围：冠心病和先天性心脏病4.0～4.5 mmol/L；风湿性心脏病4.5～5.0 mmo l/L[3]。钾盐包括氯化钾、磷酸钾和碳酸氢钾,磷酸钾主要存在于食品中,碳酸氢钾通常用于代谢性酸中毒钾耗竭时,氯化钾能纠正各种原因引起的低钾血症,因此应用最为广泛,氯化钾包括注射液、口服液和片剂,这几种形式钾都容易被吸收[4]。

2 补钾途径

2.1 饮食补钾摄取含钾丰富食物是补钾最直接的方式,Norris等[5]通过临床试验研究表明,心脏手术后应用利尿药病人摄取含钾丰富的食物补钾效果与口服钾盐差别无统计学意义,79％病人倾向于选择通过饮食来补充丢失的钾,且他们的住院天数少于口服补钾药物的病人。含钾丰富的食物包括各种水果、果汁,各种坚果、薯类、蔬菜及牛奶等[6]。各种食物的份量都有相应的含钾毫当量,每日补钾标准量为所用利尿药剂量的1/2,如每日服用60mg利尿药,则需要从食物中摄取30 mmol/L钾。

但在这项研究中,如果参与试验研究的病人血清钾＜3.5 mmol/L,将退出试验,需要通过其他更有效的方式补钾。同时食物中的钾是以磷酸盐而非氯化物的形式存在,不能有效补偿应用利尿药引起的与氯消耗有关的钾离子丢失。

2.2 口服钾盐钾在消化道中90％被肠道吸收且安全可靠[7],口服补钾是心脏外科术后简单易行、效果可靠且维持时间长的补钾方式,但药物吸收慢,主要用于术后轻型低钾血症或与其他补钾方式联合应用。口服钾盐包括片剂和口服液,每日补钾标准量为所用利尿药剂量的1/2,如每日服用60 mg利尿药,则需要补充30mmo l/L钾。

口服钾盐的缺点主要是消化道不适,包括现恶心、呕吐、痢疾、肠胃胀气、上腹部疼痛或不适,甚至导致消化性溃疡及出血,但这些并发症的风险很低,同时使用胶囊制剂可以降低。钾盐宜于饭后服用,另外口感不佳,需要稀释,或配以果汁、牛奶服用[7]。对于长期接受补钾治疗的患者,口服钾盐的补钾效果受服药依从性影响,服用一种药物的依从性高于多种药物,液体钾盐的服药依从性最差,这可能与药物不良反应、味道、不方便服用等因素影响有关,因此口服钾盐的方案应尽量简化,以最大限度提高患者药物服用依从性。服药后观察患者有无胃肠道不适症状,轻者给予对症处理,重者改用静脉或其他方式补钾。

2.3 静脉输入静脉输入是当前心脏外科最常用、效果最确切的补钾途径[7]。一般选用低浓度补钾（经外周静脉通路）和高浓度补钾（经中心静脉通路）,其优点是能迅速提升血钾水平,防止低钾对心肌应激性及血管张力的影响。

2.3.1 静脉补钾量：静脉补钾量应根据患者的血清钾浓度和尿量决定。计算公式为：缺钾量（mmol/L）=（理想值mmol/L-测得值mmol/L）×0.3×体质量（kg）[3]。唐白云[8]认为先天性心脏病患者术后每排100mL尿补2mmol钾,风湿性心脏病及搭桥患者术后每100mL尿补2～4mmol钾。

2.3.2 静脉补钾浓度和速度：静脉输入补钾应严格控制浓度和速度,单位时间内输入含钾液不可过快过多,以免导致高钾血症。成人每小时补钾量不宜＞20 mmol/L,小儿以0.2～0.4mmol/（kg◦h）的速度补充[3]。但对于严重低钾血症患者,李玮岩[9]认为一般以10 mmo l/L为宜,症状明显者可达10～20 mmol/L,严重低钾血症引起心律失常或呼吸肌麻痹而危及生命时可达40～100mmol/L。

2.3.3 静脉补钾的并发症：低浓度补钾在静脉补钾同时必须输入一定量的液体,稀释钾的浓度,因此低浓度补钾会增加心脏负荷,甚至导致心力衰竭。心脏外科术后严格控制液体输入速度,增加液体输入量则引起输液时间过长,病人往往不能耐受。同时因钾离子对血管壁的刺激性,长时间输注会导致静脉炎及疼痛的发生。高浓度补钾应用微量泵匀速泵入既可以避免过多液体的输入,同时也避免大量突然输入高浓度钾导致高钾血症的危险[10],但高浓度钾溶液对血管壁刺激性强,可使血管壁走向发红,导致静脉炎及疼痛的发生,必须从中心静脉输入。心脏外科术后病人中心静脉置管留置时间越长越容易引起感染。如果反复留置会增加病人的痛苦和感染风险,延长住院时间,增加费用。

2.3.4 静脉补钾的护理：预防静脉炎和疼痛是静脉补钾护理的重点。高浓度钾溶液对血管壁刺激性强,可使血管壁走向发红,导致静脉炎的发生。采用减慢输液速度,穿刺部位放置热水袋,给予保暖、减少血管痉挛等措施,改善血液循环,扩张血管,增加血管壁通透性,减少静脉炎的症状及血管壁操作[7]。钾离子是致痛因子,输入血管后致使穿刺部位疼痛。采用以糖盐水或生理盐水作为溶剂输注,翻转针柄[11],外敷1％地卡因棉片[12]或2.5％硝酸甘油纱条[13]等减轻疼痛。

补钾无论选择外周静脉,还是中心静脉都应采用输液泵或微量泵匀速输入。补钾通道上要有明显标识,标明补钾浓度、速度和起始时间,严禁在补钾液路中推注其他药液,以免发生高钾血症[7]。

3 补钾的监护

心脏外科术后补钾具有潜在的危险性,监测血流动力学、血气和电解质,观察血钾异常临床表现是监护的重点。

3.1 血流动力学监测严密进行心电监测,及时发现低钾血症引起的室上性心动过速、房性或室性期前收缩；高钾血症引起的心率缓慢、心律失常、传导阻滞,甚至心脏停搏。计算尿量,1次/h,尿量1～2 m L/（kg◦h）或＞30 m L/L时方能补钾,在补钾过程中如发现患者血容量不足时,应结合中心静脉压判断；若为血容量不足,则及时扩容,使尿量恢复。尿少或肾功能不全者,不能高浓度补钾[7]。

3.2 血气和电解质监测动态观察动脉血气及电解质水平,了解有无酸碱失衡,调整钾的用量。采集静脉血时应注意[14]：握拳可显著提高静脉血钾浓度,血浆钾浓度比血清钾稍低,不可在补钾侧血管采集血标本,以免影响血清钾值的测定,造成假性高钾血症的误导。标本采集后要即刻送检,切勿震荡,避免溶血。直立位可使血清钾偏高。

钾对心肌、横纹肌等电兴奋组织的应激性有着重要作用,近年来研究证明低钾在各种疾病中都有潜在的危害,预防和纠正低钾血症至关重要,不及时纠正低钾会危及生命[15],过量补钾会引起高钾血症。因此有效补钾一直是临床研究的重点,尤其在心脏病术后,心肌受到损伤,应用利尿剂、限制入量,钾离子丢失严重,在血流动力学、动态血气和电解质监测下,补钾是维持心脏外科术后电解质平衡的重要措施。然而临床常用的三种补钾途径各有利弊：摄取含钾丰富食物可以补偿丢失的钾,但食物中的钾以磷酸盐形式存在,对于应用利尿药引起的与氯消耗有关的钾丢失效果不佳,超出每日饮食标准量,则会增加心脏负荷,且费用较高[4]；口服钾盐简单易行、疗效稳定,但受服药依从性影响,有胃肠道不良反应；静脉输入补钾效果可以肯定,但容易引起多种并发症,如高钾血症、增加心脏负荷、静脉炎和疼痛等,因此有必要在今后的研究中探讨心脏外科术后更多有效补钾的途径及护理措施。

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