慢性肾脏病患者高钾血症的管理

韩 飞 项世龙

高钾血症是慢性肾脏病(CKD)患者常见的代谢并发症之一,也是 CKD 晚期主要死亡原因之一。研究显示,高钾血症在总人群中发生率约为 6.8%,而在 CKD 患者中约为 22.8%。CKD患者随着肾功能的恶化,高钾血症发生率明显增加。有研究表明在估算的肾小球滤过率(eGFR)<75 ml/(min·1.73m2)时,高钾血症风险开始增加,CKD4期以上患者的发生率甚至高达40%。此外,CKD患者往往合并多种并发症,如糖尿病、心血管疾病尤其是心力衰竭等,患者常需要使用肾素-血管紧张素-醛固酮系统拮抗剂(RAASi)、螺内酯、β受体阻滞剂等治疗,这些治疗均可增加高钾血症风险。RAASi是引起CKD患者并发高钾血症最主要的药物,使用RAASi的患者随访5年,约30%患者出现高钾血症,导致38%～47%患者减量或停药。

CKD患者发生高钾血症有如下特点:(1)发生率高。(2)发生隐匿,缺乏特异性表现,心电图在判断高钾血症严重程度方面的特异度及敏感度均不高,多数高钾血症可无心电图异常表现,甚至超过半数重度高钾血症患者无典型心电图改变。(3)危害性大,可导致心血管相关死亡和全因死亡风险明显增加。研究表明,即使是轻度的高钾血症(血钾≥5.0 mmol/L),死亡率增加的风险已经很明显,表明钾≥5.0 mmol/L即需引起肾科医师注意,其发生室性心律失常风险为2.29倍,心脏骤停风险为3.26倍。(4)随着肾功能的进展,其复发风险逐步增加,且复发间隔时间逐渐缩短。(5)高危因素多,情况相对复杂,使用RAASi治疗者更易发生。因此,我国CKD血钾管理共识提出将高钾血症诊断关口前移,推荐血钾>5.0 mmol/L即可诊断高钾血症。诊断标准前移,有利于加强临床医师对高钾血症的重视。

CKD患者高钾血症可根据治疗的紧迫性不同分为急性管理及慢性管理。急性管理针对高钾血症急症:(1)存在高钾血症的临床体征或症状,其严重临床表现多为肌无力或麻痹、心脏传导异常以及心律失常等。(2)重度高钾血症(>6.0 mmol/L)患者,即使是不存在临床体征和症状。(3)伴持续性组织分解或钾吸收的中度高钾血症(>5.5 mmol/L)合并显著肾功能受损者。应采取迅速起效的疗法,包括静脉给予钙剂拮抗高钾血症的细胞膜作用,胰岛素加葡萄糖促使钾进入细胞内,迅速清除多余钾离子的治疗(肾功能轻度受损时用袢利尿剂或噻嗪类利尿剂,肾功能严重受损时用胃肠道钾结合剂或透析),纠正低血容量和停用可能增加血清钾的药物。

急性降钾的目的是立即恢复细胞膜的正常电生理环境以避免心律失常,而慢性管理的目的是纠正高钾血症潜在因素防止高钾血症复发。鉴于高钾血症长期持续与反复发作的特点,以及对 CKD患者预后的影响,需加强对慢性高钾血症的诊断与评估。(1)建议每年至少检测2次血钾;(2)强烈建议在开始RAASi治疗前、后1～2周以及每次剂量增加时评估血钾水平;(3)心电图仍是诊断高钾血症的重要工具,需关注CKD患者心电图表现。高钾血症的慢性管理通常从明确和消除可纠正的原因开始,有效的干预措施包括低钾饮食、促进钾排泄、减量或停用升高血清钾的药物。以下将重点讨论临床关切度较高的几个问题。

RASSi的使用问题

RAASi能有效改善肾脏和心血管结局,但也会增加高钾血症的风险,成为阻碍CKD和心力衰竭患者RAASi长期使用的主要原因。为了维持正常的血清钾水平,临床常用的辅助RAASi维持治疗的方法包括饮食限钾、碳酸氢钠纠正代谢性酸中毒、增加利尿剂剂量以增强肾钾排泄,或使用肠道钾结合剂在肠道内结合钾等。目前,某些干预措施的长期使用仍存在一定的副作用,如钠潴留、加速肾功能下降等,导致了RAASi治疗的中止率仍较高。需要既有效、长期使用耐受性也较好的治疗方式来控制血钾。

近年来,临床应用2种新型口服钾结合剂为帕替罗姆和环硅酸锆钠。传统胃肠道阳离子交换剂长期使用的耐受性欠佳,从现有临床研究结果来看,环硅酸锆钠可能有望改变长期使用RAASi造成的高钾血症的困局,同时可能减少由于高钾血症而需要开始肾脏替代治疗的风险。关于新型钾结合剂长期使用的安全性仍需更多的临床研究论证。另外,新型非甾体盐皮质激素受体拮抗剂—非奈利酮也已进入临床。在慢性心力衰竭合并CKD患者中的临床试验表明,与螺内酯相比,非奈利酮具有增强的抗炎、心脏和肾脏保护作用,并降低了远端小管的保钾能力,高钾血症的发生率较低。

RAASi用药期间的监测及停药指征的把握也很重要。基于目前的临床研究数据,及2014年英国国家临床中心(NICE)指南的建议,在开始及增加RAASi剂量后1周、1月、2月、3月及此后每3～4个月需监测血钾和血清肌酐水平。治疗前血钾>5.0 mmol/L的CKD患者不应常规服用RAASi;在治疗期间,血钾阈值控制在5.0 mmol/L,若血钾为5.0～5.5 mmol/L, 建议减量或停药,若>5.5 mmol/L,则应停药。需要特别指出的是,当血钾>5.0 mmol/L或>5.5 mmol/L开始减量或停药时,应同时开始使用降钾药物。对CKD、2型糖尿病或心力衰竭患者进行的回顾性研究表明,血钾4.0～4.5 mmol/L时,患者的死亡率最低,>5.0 mmol/L或<4.0 mmol/L时,死亡率显著增加。

轻度至中度慢性高钾血症的管理

轻度至中度慢性高钾血症(5.0～6.0 mmol/L)的治疗必须考虑CKD分期、尿量及用药情况等,进行个体化干预,并与饮食控制和减量/停药相结合。主要治疗措施:(1)如合并代谢性酸中毒(HCO3<22 mmol/L),口服碳酸氢钠(3～5 g/d),但其降低晚期CKD患者血钾的效果不显著。(2)袢利尿剂或/和噻嗪类利尿剂,需要仔细监测体重、血压和肾功能,以防止低血容量和肾功能下降。(3)钾结合剂的使用,详见前文。

维持性血液透析患者的血钾管理

目前常规血液透析的间歇治疗模式对于易患高钾血症的患者具有潜在的危险性。为避免正常或偏高钾摄入量患者体内钾的积累,常常需使用低钾透析液以实现钾平衡,但会导致血清钾水平的显著波动。透析前血钾水平逐渐上升到较高水平,只在透析期间和透析后的短时间内下降到较低的水平,如此迅速的细胞外钾浓度变化可能会导致危险的心律失常。尽管缺乏正式的临床试验,现有的观察性研究表明,透析前高钾血症与死亡率增加相关,而使用低钾透析液与心源性猝死风险增加相关。这一问题的潜在解决方案包括延长透析时间(可使用钾浓度相对较高的透析液),增加透析频率,或透析间期服用碳酸氢钠、钾结合剂等。

综上所述,高钾血症的早期发现与精准管理,对于改善患者预后具有重要意义。临床上治疗模式应从偶然发现的急性高钾血症的间歇性管理,转向旨在使血钾稳态正常化的预防为主的长期管理,避免血清钾水平的大幅波动。同时通过多举措的精准管理在保证部分治疗药物(尤其是RAASi)益处的同时,避免高钾血症的发生或再发。