药品集中采购的实践与思考

韩一波

(广西壮族自治区北海市人民医院药剂科，广西 北海 536000)

药品集中采购的实践与思考

韩一波

(广西壮族自治区北海市人民医院药剂科，广西 北海 536000)

目的 进一步规范药品集中采购工作，保障药品供应，保证药品质量，回归合理药价，遏制不正之风。方法 回顾两年多来参加全区药品集中采购工作的实践，分析工作中存在的问题并提出建议。结果与结论 以省(区)为单位的网上药品集中采购工作逐步规范，一定程度上降低了药品虚高的价格，为国家基本药物制度的实施打下了基础，但仍存在一些问题亟待解决。

药品;集中采购;招标

医疗机构药品招标采购已实行10多年，由各家医院自行招标到以地市为单位的统一招标，进而发展至现在的“以政府为主导、以省(区)为单位的药品集中采购”。2009年公布的新医药卫生体制改革方案也明确提出了基本药物由省级机构公开招标，统一配送。药品采购政策总体上是在不断发展、不断规范的，但在实践过程中仍然存在着一些问题。笔者就我院近两年多来参加药品集中采购所暴露出来的问题进行分析和思考，以期能吸取教训，解决问题，更好地完善医疗机构的药品集中采购工作。

1 现状和亮点

1.1 撤消了中介环节

集中采购撤消了中介环节，将以往委托中介机构代理招标转变为政府接管、统一招标。没有中介参与的招标淡化了功利性，减少了药品利润的分配环节，降低了药品成本;投标企业也消除了每年全区14个市重复招标的困惑，降低了人力、物力和企业成本;各地统一了评标标准和药品价格，并且强化了对产供销三方的监管，能够协调解决合同执行中出现的问题，而不是像中介机构一样只管收费，其他问题一概不理。

1.2 使用统一的电子交易平台

全区使用了统一的集中采购电子交易平台，比以往各地平台功能更强大、系统更稳定、操作更方便，专门维护更加到位，节省了运营成本。对医院而言，管理、采购、库管的职权划分更加清晰明确。2009年后增加了结算系统，将各医院的回款也纳入了招标管理，使整个招标流程更完整，也更加公开和透明。

1.3 药品分层次招标

在以往的药品招标中，药品价格是决定是否中标的关键因素，集中采购则不再唯低价是取，而是划分药品质量层次，优质优价。按通用名、剂型、规格分类后，将药品分为4个层次，将原研药、专利药、优质优价中成药、单独定价药、进口药与普通GMP层次划分开，GMP层次的又按生产规模细分为两组。

1.4 采购目录齐全

采购目录分为限价竞价目录、自行采购目录、重点监控限额采购目录和新农合基本用药目录。自行采购目录包括临床急救药品、廉价普通药品、治疗罕见和特殊病种且无替代品的药品、血液制品等。重点监控目录为经医疗机构技术专家组论证确定为临床必需、入围品种无替代的非入围品种。

2 存在的问题和不足

2.1 药品价格更加虚高

随着药品招标模式的不断完善，投标企业也紧跟政策、研究对策，千方百计地提高药品价格，使得药品价格更加虚高。如某品种1.0 g和2.0 g规格的市场竞争太激烈了，那就改为其他规格(如0.5 g，0.75 g，1.75 g);某抗菌药物生产厂家太多了，那就将小针剂型改为冻干粉针或是大输液剂型，要不就更换酸根或成酯，再不就将结构改造(如螯合);普通片剂可改为分散片、颗粒剂，胶囊也可改为胶丸;更简单的则是改包装规格，特别是中成药、独标药，24片的改12片，60 mL的改100 mL。经如此改头换面，药品价格就能涨很多，有的甚至翻番、涨10～20倍，难怪老百姓感到药价不降反涨。

2.2 配送不及时、缺药问题

配送企业数量多、规模小、配送能力差，因而经常出现配送不及时、缺药等情况，有些药甚至在订单发出后10多天才到货，特别是普通廉价药、用量少的专科药。有些企业平时根本不备货，为节省周转资金而非到医院发订单后才组织货源;有些企业因为数量少、利润低而不愿配送。在这种状况下，医院如果要加快资金周转、减少库存、实施零库存管理的难度就可想而知。

2.3 配送资格审查难度大

有配送资格并通过审查的配送企业中区内的少，区外的多，200多家公司中有一半是区外的。对于区内的公司，医院大致可以了解一些情况，但区外的就很难核查。虽然同样是网上操作，但路途远显然会减慢配送的速度和增加药品变质的风险，特别是遇上冰雪灾害等恶劣天气使得铁路、公路运输受阻时。此外，目前变相挂靠经营现象严重[1]，异地配送更容易挂靠、走票，应该冷藏、阴凉处保存的药品达不到要求，更谈不上GSP了，给临床用药带来隐患。

2.4 药品质量和价格评价体系过于简单

虽然集中采购划分了4个质量层次，实行优质优价，但这种药品质量和价格评价体系过于简单、不够完整。药品质量除了原研、专利、单独定价等区分外，还应区分不同剂型、制备工艺的先进性、储存条件，并且结合各地药品抽检反映出来的质量问题、生产企业平时的不良记录、临床使用的质量问题和药物不良反应等。

2.5 基本药物采购困难

医疗机构最头疼的问题是采购不到一些临床必需而没有替代的品种，如基本药物。其原因一是厂商嫌手续麻烦，且对利润低的小品种、急救药品等不愿投标;二是招标价过低而中不了标;三是中标药品中途因各种原因被采购中心撤标;四是缺少厂家资料，医院不能顺利备案;五是原中标价格不高或过低，企业遇上原材料价格上涨等原因而不能供应。

2.6 医院工作量加大

每年1次的药品招标增加了医院的工作量[2]，带来了一些问题。首先，中标品种有2万多个，每个品种有4家以下企业配送，单就制作选标目录、开药事会和专家选标的工作量就相当大;其次，医院药品目录及价格处于不断变化中，每一次换标后需要核对更改药品目录、调整药品价格、冲销差价、变更配送公司等;第三，要清理库存，购进新标，直至恢复正常运转需2～3个月的时间;第四，原来在用而本次不中标的药品需要找替代品种，且将引起处方集的变动，而找不到同类药替代那就更麻烦了。

2.7 医院回款问题

集中采购规定医院60 d内回款，但实际能执行的医院很少。部分医院尤其是规模小的医院长期以来拖欠药款，有的甚至半年或1年才回款，造成配送企业不愿供货。当然，资金问题牵涉到许多医疗政策方面的原因，并非医疗机构故意拖欠，但这直接导致了药品采供环节恶性循环，直接影响到配送品种的齐全和配送的快慢。

3 思考和建议

3.1 细化招标流程，进一步降低药价

药品集中采购的关键是质量和价格，药品质量层次划分后性价比的确定更为关键。量化时不仅需参考其他省市往年的招标价，更要参考生产厂家的出厂价和配送公司的进货价，从而拧干水分。此外，还可试行价格听证，倾听多方面的声音，尤其是招标主体医院、消费者以及媒体等。

3.2 结合药品监控工作降低药价

现在大多数医院都开展了药品动态监控、超常预警、处方点评工作，特别是药品使用金额前50名、销量增长超过30%的药品都要点评后逐级上报。评标小组可以借用上述数据，重点询价。这些药品在医院购进中的比重较大，因此降低其价格才能真正让利于患者，同时也可提升医院的核心竞争力。

3.3 适度提高普药价格

对于一些临床用量少、价值低、利润低的基本药物如肝素钠等，应适当提高价格，以提高生产厂家和配送公司的积极性。在没有利润、亏本的状态下是不能保证药品临床供应的，医院只能改用同类中更贵的药品，这会导致医药费用更高，老百姓受累。在标期内，还应有相对灵活的调价体系，如原材料涨价等原因导致药价上涨时，应允许有一个临时的市场调节价。

3.4 建立应对缺药的“绿色通道”

医院是集中采购的主体，作为医院的代表除招标工作之外，也要解决缺药问题。对于生、冷、背的药品，应建立一个目录，简化各种手续，放松价格，并且主动寻找生产厂家。对于一些有效期短易过期变质的药品，如解氟灵、各种抗蛇毒血清抢救药等最好能统一组织、安排、联系厂家生产，统一备货，统一供应，既能保证医院有药用，又不致于过期报废。对于一些价格昂贵的特殊疾病用药、转诊会诊用药，也可统一安排一个便捷的购进渠道。

3.5 适当增加药学人员参与评标

评标时应适当增加药学人员的比例[3]，尤其是一线采购人员。现在的评标专家以医学专家为主，他们仅熟悉专科用药，对学科以外的多数药品并不了解，对药品价格、生产厂家、药品质量更不清楚。医、药管理人员对政策层面的内容比较熟悉，但对价格并不敏感。而药品采购负责人、采购员等因长期从事具体业务，对生产厂家，配送公司，药品的具体规格、含量、包装、同类药等都有所了解，特别是价格方面就更加清楚。

3.6 统一质量监管，明确质量问题责任

医疗机构只能从外观性状简单观察药品，而不能把握药品内在质量，因此采购中心应联合药品监督部门对集中采购的各个环节把关，保证中标药品的质量。如果正常购进的中标药品出现质量问题如“亮菌甲素事件”，采购中心应协调解决，明确责任在生产厂家或配送公司，而不由医疗机构承担巨大的赔偿责任。

3.7 建立健全信用评估体系

为保证集中采购的持续健康发展，应建立一个信用评估体系，定期对采购中心、投标企业、配送企业、医疗机构进行信用评估分级，以惩罚、剔除那些不守规范的企业，提高各自的自律能力。有了诚信，采购中心才能公平公正，投标企业才能不弄虚作假，配送企业才能不挑肥拣瘦，医疗机构也才能及时结算，集中采购工作才能和谐、规范地进行。

3.8 加强监管，加大处罚力度

采购中心应定期或不定期组织检查药品集中采购的执行情况，对恶意投标、随意撤标、弄虚作假、不按规定配送等违规违纪行为予以通报、警告、罚款、取消资格等处罚。同时也可聘请社会监督员、邀请纪检部门参与全程监管，增加集中采购的透明度，坚决遏制不法厂商的钻营和腐败不正之风。

3.9 规范中标药品临床合理使用

中标药品的使用是集中采购的最终环节，也是造成看病贵、导致医药费用增长的关键因素之一。医院药事管理委员会和临床药师要充分发挥作用，监督好临床医师的处方行为，严格按照相应疾病的临床用药指南及规范用药，充分发挥药物经济学在药物治疗中的作用，提高临床用药水平。

4 结语

药品集中采购是一个复杂的过程，牵涉到方方面面，除了卫生部门的努力之外，还需要药监部门对新药、新规格、新剂型的严格审批，物价部门对药品的合理定价，更需要各级政府对公立医院的投入。相信在新医改的进程中，随着国家基本药物制度的推进，药品集中采购一定能规范操作，保证供应，保证质量，降低药价。

[1]李曦东.新政下医药商业竞争格局变化趋势分析[J].海峡药学，2009，21(9):196－198.

[2]姚红卫，解庆东.药品招标采购对医院药品供应的影响[J].中国药业，2009，18(22):1.

[3]陈凤武，孙志宏，毕 猛.部分医院药品集中招标采购的几点启示[J].实用医药杂志，2007，24(11):1 406－1 407.

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