老年性痴呆病机及治法探讨

王康锋

（山东中医药大学附属医院，济南250011）

老年性痴呆即阿尔茨海默病（Alzheimer′s disease，AD），是一种以进行性认知障碍和记忆能力损害为主的中枢神经系统退行性疾病。上海的流行病学调查显示，我国55岁、65岁以上痴呆的患病率分别为2．57%（AD 为 1．50%，血管性痴呆为 0．74%）和4．61%（AD 为2．90%，血管性痴呆为1．26%）［1］。美国波士顿东区的流行病学调查指出，痴呆患者占该地区85岁以上人群近50%［2］。由于老年性痴呆的发病机制尚未完全阐明，现代医学治疗本病效果不甚满意。广大中医工作者对本病的治疗也进行了不懈的探索，提出了髓海不足、肝肾阴虚、心肝火盛、痰浊阻窍等发病机制，临床辨证施治取得了一定的效果，但是以上各型仍不能涵盖临床上所有的发病类型，从我们的临床观察来看脾胃气虚、瘀血内阻也是该病病机中不可忽略的因素，正确理解这一病机并将益气健脾、活血通络法应用于临床治疗，必能加深对本病发病机制的认识，丰富本病的治疗手段，提高临床疗效。

脾胃气虚、瘀血内阻是老年性痴呆的重要病机

古代中医学中没有“老年性痴呆”的病名，但类似痴呆症状的描述却不鲜见，这些描述多散见于呆证、文痴、武痴、善忘、痴呆等病证中。在对病机的认识方面，古代医家早就注意到中气不足、瘀血内阻在痴呆发病中的重要作用。《素问·调经论》中就有记载：“血并于下，气并于上，乱而善忘。”指出了脾胃气虚推动乏力而导致瘀血内停以及清气不升、浊气不降在痴呆发病中的重要作用。张仲景更是明确提出了“阳明蓄血”与本病的密切关系，《伤寒论》第237条云：“阳明证，其人喜忘者，必有蓄血，所以然者，本有久瘀血，故令喜忘，屎虽硬，大便反易，其色必黑者，宜抵当汤下之。”后世医家如严用和、李东垣、黄元御、王清任、唐容川等均认识到了脾胃气虚、瘀血内阻与痴呆发病的关系。

1．脾胃气虚是本病的发病基础。

土居中央而生万物，脾胃属土，为五脏之母，五脏六腑皆受其气，故《黄帝内经太素·卷第六》曰：“五脏皆禀气于胃，胃者五脏之本也。”脾胃功能正常，五脏六腑皆受其资助而各司其职，脾胃亏虚，气血津液生化不足，脏腑组织器官不得濡养，脏腑俱虚，功能减退，各种疾病便会因此发生。《辨证奇闻·卷八》中说：“脾胃居中而运化精微，以灌注于四脏，是四脏之所仰望者，全在脾胃之气也。倘脾胃一伤，则四脏无所取资，脾胃病而四脏俱病矣。”由此可见，脾胃不足是一切疾病得以发生的根本原因，故李东垣概之曰 “脾胃内伤，百病由生。”老年性痴呆的发生与脾胃气虚亦有着十分密切的关系。《济生方·健忘论治》曰：“脾主意与思，心亦主思，思虑过度，意舍不精，使人健忘。”脾胃虚弱导致痴呆的机制可能有：第一，血液是神志活动的物质基础，《灵枢·营卫生会》曰：“血者，神气也。”脾胃虚弱，血无化源，神失所养导致痴呆；第二，脾胃虚弱，精微不足，肝肾后天失养而亏虚，肾藏精，精生髓，脑为髓海，肝肾亏虚，髓海不足，神机失用；第三，脾胃亏虚，中气不足，升清降浊功能失常，清阳不升，脑窍失养，或浊气不降而留于上，脑窍不清，均可导致痴呆的发生；第四，脾胃气虚，推动无力，痰浊瘀血内生，阻于脑络，亦可发生痴呆。痰浊也是痴呆发病机制中很重要的方面，《石室秘录》曾曰：“痰气最盛，呆气最深”，历代医家从痰论治痴呆也取得了很好的疗效。

2．瘀血内阻是老年性痴呆发病的重要病理因素。

老年人正气日衰，血行不利，每有瘀血。老年期所得疾病大多和瘀血相关。据调查，老年期患有瘀血证者高达74．47%［3］。老年性痴呆是与高龄密切相关的疾病，发病以本虚为主，脾胃肝肾等脏腑功能不足是主要方面，但也不可否定邪实在发病中的重要作用。所谓的邪实主要指瘀血和痰浊，二者皆为有形之邪，最易阻塞脑络，导致脑窍不清，神机失用。早在汉代张仲景就认识到了瘀血与本病的关系，对太阳蓄血证和阳明蓄血证的病因病机及治疗进行了全面的论述，其首开活血祛瘀通络法治疗精神意识障碍之先河，对后世影响颇深。唐容川在《血证论》中指出：“又凡心有瘀血，亦令健忘……血在上则浊蔽而不明矣。凡失血家猝得健忘者，每有瘀血。”明确指出了本病和瘀血的关系。王清任也指出“凡有瘀血也令人善忘。”现代研究也表明本病的发生与瘀血有密切的关系［4］，有学者观察了275例老年痴呆患者，大部分存在高黏血状态，其中又以髓海不足型患者最为明显，脾肾两虚型次之［5］，高黏血状态很容易导致血流速度减慢，继而形成瘀血，瘀血阻于脑络，脑失所养，以致善忘，甚则呆傻愚笨。更有学者观察了116例老年性痴呆患者舌质、舌苔、舌下络脉变化，结果发现晦暗舌质与青瘀点舌质共计120人次（晦暗舌与青瘀点舌有部分病例可以重叠出现），提示血瘀内阻严重［6］。

益气健脾、活血通络是治疗老年性痴呆的重要方法

对于老年性痴呆的治疗，目前临床上各家多采用补肾填精、滋补肝肾、清肝泻火、化痰开窍等治法，而对于益气健脾、活血通络法治疗本病却少有报道。我们从长期的临床观察中发现脾胃气虚、瘀血内阻是老年性痴呆重要的发病机制，应用益气健脾、活血通络法治疗本病常常能收到非常满意的效果。人到老年，脏气日渐衰微，后天失养，每成脾胃虚弱之体，气血生化无源，气虚推动无力，血行不畅，每致血瘀；或年老思虑过度，气机不畅，气停则血停，亦可致瘀。鉴于此，很多老年期疾病多于调理脾胃、益气活血收功。对于老年性痴呆的治疗，应把活血祛瘀放于与益气健脾同等重要的位置。“虚”并不能完全反映老年期疾病的病理状态，痰浊瘀血等邪实的因素亦贯穿其中，这也是很多老年期疾病单靠补益药物治疗效果不理想的原因。张仲景早就提出“其人如狂，血自下，下者愈”的治疗方法，其后唐容川、王清任等亦强调了祛瘀的重要性。当今医家也有许多采用活血化瘀治法，如有学者运用活血化瘀法为主治疗老年性痴呆总有效率可以达到86．7%［7］。

总之，老年性痴呆病位在脑，病机复杂，证型繁多，发病以虚为本，邪实为标，虚实夹杂。除目前公认的发病机制外，脾胃气虚、瘀血内阻也是老年性痴呆发病的重要方面，临床上治疗这部分患者宜谨守病机，采取益气健脾、活血通络的治疗方法，这也是本病除补肾填精、滋补肝肾等治法之外的重要补充，必能大大提高本病的临床疗效。

［1］张明圆，瞿光亚，王征宇，等．痴呆和Alzheimer病的患病率研究．中华医学杂志，1990，70（8）：424．

［2］Martin M，Schellenberg GD，Wijsman ME，et al．Dominant susceptibilitygenes．Nature，1990，347（1）：124．

［3］梁民里道．健康老年前期老年人血瘀证的观察及凝血纤溶的表达．实用中西医结合杂志，1996，9（5）：267．

［4］颜德馨．老年性痴呆与瘀血的关系．辽宁中医杂志，1991，18（8）：37－38．

［5］孙立新，石仲仁，赵明，等．老年性痴呆病辨证治疗与血液流变学关系的研究．中国医师杂志，2004年增刊：293．

［6］肖子杰．老年性痴呆患者的舌象与舌下络脉特点．福建中医药，2009，40（3）：33．

［7］于俊丽．活血化瘀法为主治疗老年性痴呆30例．临床医学，1999，19（12）：36－37．