肩难产的诊断处理、预测防范

李明凤

（江苏省扬中市八桥中心卫生院，江苏 扬州 212219）

肩难产指胎头娩出后胎儿前肩嵌顿于耻骨联合后上方，用常规助产手法不能娩出胎儿双肩的少见急症性难产。如处理不当，围生儿死亡率高，常发生新生儿并发症，导致严重后果。我院从2004年8月到2005年12月共分娩470例，其中新生儿体质量4000g以上76例，4500g以上的24例，其中剖宫产22例，2例顺产时发生肩难产。本文就肩难产相关的临床知识，探讨肩难产发生的因素、预防与处理手段。

1 发生原因

肩难产的发生与巨大儿、骨盆狭窄、困难阴道助产术、第二产程延长、孕妇身材短小肥胖、有多产过期产、巨大儿分娩史、糖尿病等因素有关。各种因素同时存在时，发生肩难产的危险性明显增加。因此，对有肩难产危险因素的孕妇产前检查时应有记录，供临床参考，以免延误诊断和处理。

1.1 巨大儿

目前公认巨大儿为肩难产的主要因素，发生率随胎儿体质量增加而明显增加。

1.2 骨盆狭窄

正常情况下胎肩的娩出需与骨盆相适应才能完成。双肩在胎头拨露时，应与骨盆入口斜径或横径一致入盆。如骨盆绝对或相对狭窄，扁平骨盆、骶岬前凸，而双肩正好衔接于狭窄的入口前后径时，可致肩部梗阻。

1.3 困难阴道助产术

困难胎吸、中位产钳术时由于头位不正需不同程度旋转胎头易导致双肩难产。胎头双顶径滞留在中骨盆平面牵拉胎头是肩难产的主要诱因。当胎儿过大，胎肩内旋转失败时，强力牵拉胎头可直接引起胎肩呈前后位下降。另外，旋转胎头也可使胎肩内旋转过度或不足，使胎肩嵌顿于骨盆入口前后径而发生肩难产。

1.4 糖尿病

因高血糖与胰岛素的共同作用，胎儿常过度生长，由于肩部皮下脂肪对胰岛素更敏感，胎肩异常发育成为胎儿最大部分。所以胎儿过重，胎体体型改变，使糖尿病患者有发生肩难产的双重危险性。因此，孕期应重视对高危人群行血糖筛查实验，及时发现糖尿病、及时治疗，加强产前定期检查。

1.5 阴道错误干预

有两种情况与肩难产发生有关：①胎头晚出后经复位和外旋转恢复与脊柱的正常关系，此时的双肩径仍在骨盆入口斜径上，有利于胎肩的娩出，如果双肩径持续占据骨盆入口前后径，不能旋转到斜径上，则造成胎肩娩出困难；②急产或阴道助产胎头迅速娩出，胎肩尚未进行适当变形以适应产道，也容易引起肩难产。

2 肩难产的预测与预防

肩难产的产前预测：肩难产大多为巨大儿，首先应提高巨大儿产前诊断水平。巨大儿肩难产发生率远高于正常体质量儿，分娩前及时诊断，全面体检，选择适当分娩方式，可减少肩难产的发生。一般根据宫高、腹围、先露高低、羊水多少、双顶径、体质量等参数综合分析，力求估测准确。常用的临床指标：宫高加腹围＞140cm，B超测量胎儿多个参数，利用多元回归方程预测胎儿体质量，诊断符合率高达90%。当预测胎儿体质量超过4500g时，应行剖腹产以避免肩难产的发生。我院曾对178例孕妇进行临床上常用的各种预测胎儿体质量的指标进行比较，分析相关因素后发现：孕妇身高、宫高、腹围与新生儿出生体质量相关性较差，胎儿BPD.FL，胎儿腹围（FAC）与新生儿体质量有一定相关性。其中以FAC与出生体质量的相关性最好，发现95.5%的巨大儿的FAC＞35cm[1]。

2.1 肩难产娩出时预测

产时预测有巨大儿，伴有产程延长、产程停滞，胎头下降缓慢，尤其第二产程延长进程为肩难产的预警信号。头位不正者，避免中位产钳或高位胎头吸引术，及时行剖宫产结束分娩[2]。

临床上怀疑有巨大儿时，宜放宽剖宫产指征。但在改善诊疗计划时也应认真考虑剖宫产时的母体危险。虽然近年有关肩难产预测有了很大进展，但事实表明预测及预防肩难产并不容易。这也是医疗纠纷中值得重视的问题。

2.2 肩难产的预测

加强围生期保健，降低巨大儿发生率。孕妇的营养状况与新生儿体质量相关。加强围生期保健与指导，注意营养与休息的适度与科学，控制孕妇体质量过度增长，可减少巨大儿的发生。早期发现妊娠期糖尿病，及时干预。糖尿病孕妇除积极控制血糖外，适时终止妊娠，是减少肩难产的有效措施。

3 肩难产的诊断与处理

3.1 肩难产的诊断

肩难产的诊断并不困难，凡胎头娩出后，胎儿下颌回缩并紧抵会阴部，胎儿前肩嵌顿于耻骨联合上方以正常手法不能娩出，阴道检查排除胎儿颈、胸部畸形，诊断即可成立。

3.2 肩难产的处理

肩难产母婴预后与分娩处理是否得当密切相关。尽管产前充分预测，肩难产仍有可能突然发生，要求接产者熟悉各种娩肩手法，冷静果断，以最快速度，最小损伤娩出胎儿。

接产过程中一旦发生肩难产，应避免惊慌，详细阴道检查，明确诊断，孕妇充分供氧，迅速清理胎儿口鼻黏液、吸氧，并准备复苏；行充分的会阴切开术，必要时可行双侧会阴切开。并用以下手法[3]：①McRoberts手法（麦克手法）。因其简单、有效、无伤害，被公认为肩难产的首选方法。孕妇大腿极度屈向腹部，缩小骨盆倾斜度，使耻骨联合升高数厘米，娩出胎儿前肩；②耻骨联合上施压：常在McRoberts手法的基础上进行。助手在耻骨联合上方向胎儿前肩加压。Mazzanti方法：向后肩施压；Rubin法：向侧方施压使双肩径转到骨盆斜径上，McRoberts手法合用耻骨上施压解除肩难产的成功率比单独采用麦克手法略高。我院2例肩难产（巨大儿）体质量4700g就是采用麦克手法加耻骨联合上施压娩出胎儿。③嵌顿重者可用旋肩法。④后肩娩出法。⑤其他手法、侧屈肩胎头法、耻上拳压法均不宜首先单独使用于肩难产，可配合McRoberts手法或旋肩法使用。McRoberts法和耻骨联合上加压法简单易行；旋转法和后肩娩出法可以解决部分难产病例。但随着手法次数增加，新生儿及母亲损伤亦增加。总之，首选前两种手法，后两种则用于较困难的病例，锁骨切断法通常用于死婴，也可用于活胎，但要严格掌握适应证，操作前必须征得患者及家属同意，术者采用手指压断锁骨，并发症相对少，骨折可很快愈合。极少数阴道产失败后可将胎头移位至盆腔，然后行剖宫产术。首先将胎头还原至枕前或枕后位，屈曲头部，缓慢送至阴道，然后行剖宫产，可适当应用药物抑制宫缩，但以上操作很困难，母婴易发生严重并发症[4]。

4 肩难产常见的并发症及处理

肩难产发生于胎头娩出后，情况紧急，如处理不当会发生严重的母婴并发症，发生新生儿重度窒息和新生儿死亡。最常见的新生儿损伤是臂丛神经损伤、锁骨骨折、颅内出血、吸入性肺炎，甚至膈神经麻痹死亡，远期后遗症有神经精神心理发育障碍、语言功能障碍、口吃等。产妇可发生重度会阴撕伤、血肿，产后出血感染、子宫破裂、泌尿道损伤及生殖道瘘等。

4.1 预防新生儿窒息

产时预测有肩难产的发生应立即准备新生儿复苏，及时请儿科、麻醉科医师配合，降低窒息的发生。

4.2 及时全面的新生儿查体，及早发现新生儿损伤，及时治疗。

重视新生儿查体，通过查体尽早发现新生儿异常状况，及时诊断、处理。必要时请儿科、骨科、神经科、康复理疗科等相关科室会诊，指导处理。

臂从神经损伤常引起上肢肌肉麻痹。肩难产时，过度向一侧牵拉胎头或臂位分娩胎头尚未娩出时，用力向下牵拉胎肩，均可致臂丛神经损伤，第五与第六颈神经根（臂丛的上根）最易受到损伤，因而引起上肢的继发性麻痹，临床表现为患肢垂于体侧。某些臂丛神经损伤的患儿可发生呼吸困难，整个臂从神经根发生损伤而引起的手臂全部麻痹，较为严重。

对臂丛神经损伤患儿的预后报道不一，有报道92%臂丛神经损伤患儿在12个月内完全痊愈，但也有作者发现大多数患儿的臂丛神经麻痹为轻或中度，仅27%臂丛神经麻痹有改善，78%患儿有持续长期的功能障碍。可能与损伤的程度及处理措施有关。因此，新生儿娩出后及时诊断，早期治疗，家属充分知情极其重要。

对各级医师应加强产科技术培训，提高接生技术，平时在模型上练习肩难产操作手法、预防臂丛神经损伤。对疑有臂丛神损伤的患儿应早认识、早诊断和给以适当的处理，将患儿肩部处于外展位，肘关节屈曲位，使麻痹的肌纤维处于松弛状态而得到休息而得到休息，物理疗法包括轻度按摩及被动运动，一般病例可于治疗后2～3个月内获得改善和治愈，如超过6个月仍无效，则需应用外展支架，预防肩关节挛缩。如臂丛神经麻痹在出生后6～12个月不能恢复，则预后差，常需手术治疗。

4.3 预防产后出血、会阴伤口感染，注意仔细检查远产道。对产程较长者及时留置导尿管，及早发现泌尿道损伤。会阴伤口严重撕伤、可能发生伤口感染者，宜采用稀释聚维酮碘或甲硝唑注射液冲洗伤口，会阴皮肤切口宜采用丝线全层缝合，术后注意会阴部的清洁，预防感染。

肩难产是一种发生率很低并难以预料的产科紧急情况。迅速的诊断和熟练有效的处理非常重要。同时要与产妇家属及产妇保持沟通，并取得配合与理解，及时作好各种记录，尽量减少或化解纠纷。

[1] 蒋凤,常青.B超测量胎儿腹围与胎儿出生体重相关性分析[J].第三军医大学学报,2003,25(1):86-89.

[2] 膝银成,陈忠玉,汤希伟.肩难产的预测、预防和处理[J].中华围产医学杂志,2001,4(4):254-257.

[3] Baxly EG,Gobbo RW.Shoulder dystocia[J].Am Fam Physician,2004,69(7):1707-1714.

[4] Cunningham FG.威廉姆斯产科学[M].西安:世界图书出版公司西安公司,1999:465-470.