儿童难治性肺炎支原体肺炎11例临床分析

阮以斌 陈师鑫

（福建省古田县医院儿科，福建 古田 352200）

近年来难治性肺炎支原体肺炎（RMMP）或重症病例逐渐增多，病情迁延不愈，治疗效果差。现对我院儿科收治的11例难治性肺炎支原体肺炎患儿的临床资料进行回顾性分析，以期发现难治性肺炎支原体肺炎临床特征和转归的规律，并探讨其治疗方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料

11例均为我院2010年8月至2011年8月确诊为难治性肺炎支原体肺炎的住院患儿，其中男7例，女4例；年龄6～14岁，平均年龄8.1岁。难治性肺炎支原体肺炎符合以下标准： 应用大环内酯类抗生素治疗1周或以上，患儿仍表现发热， 临床症状和影像学表现继续加重[1]。

1.2 临床表现

9例患儿以发热、咳嗽起病，肛温波动在39～41℃之间，咳嗽剧烈，少痰，2例患儿以发热、胸痛入院，入院后咳嗽渐加重。入院时患侧呼吸音减低9例，7例入院时肺部可闻及湿性啰音和（或）干性啰音。

1.3 实验室检查

本组患儿入院时均采用颗粒凝集法监测血清IgM抗体滴度。根据2007年儿童社区获得性肺炎管理指南推荐MP-IgM抗体滴度＞1∶160确诊MP急性感染[2]，所有患儿血清支原体抗体IgM＞1∶160。血常规及分类正常4例，白细胞升高7例，CRP升高8例（40～160mg/L），血沉升高6例（20～60mm/h），PPD试验均为阴性，痰培养及血培养均阴性，心肌酶谱同工酶CK-MB升高5例，肌钙蛋白均正常，ALT升高达2倍以上4例；心电图异常3例，1例为左束支传导阻滞，2例为T波地平；胸片示左下肺实变5例，右下肺实变6例，3例合并胸腔积液。

2 治疗及转归

3例患儿在院外或门诊予以头孢类药物静滴2～3d，11例患儿入院后均给予阿奇霉素（希舒美）10mg/（kg·d）静滴5d，间隔期予以克拉霉素10mg/（kg·d）口服3d，8d为1个疗程，总疗程为3～5周，同时予以头孢哌酮钠舒巴坦钠（舒普深）联合抗感染；11例患儿入院后均给予甲强龙2mg/（kg·d）静脉滴注，3d后改口服强的松维持，总疗程约7～10d；8例患儿加用人血丙种球蛋白400mg/（kg·d）连用5d；合并肺外并发症患儿给予营养心肌及保肝治疗。经治疗后，患儿平均（8±0.7）d退热，（13±0.9）d后咳嗽明显减轻，7例经治疗后10d复查胸片提示炎症好转，3例复查胸片示炎症进展或者无明显改变，1例胸腔积液较前增多；后4例患儿转上级医院行纤支镜灌洗治疗，7例在我院治疗患儿均痊愈出院，平均住院时间21d。所有病例均随访3个月，肺部炎症均吸收。

3 讨 论

肺炎支原体（ MP）成为儿童呼吸道感染 ，尤其是社区获得性肺炎的常见病原体之一[3]，其发病率逐年增高，据Gaillat和Nagalingam等报道肺炎支原体全球感染率达9.6%～66.7%[4,5]。近年来难治性肺炎支原体肺炎越来越多，尽管RMMP目前无确切定义，但临床达成以下共识：①大环内酯类抗生素治疗效果不佳（正规应用大环内酯类抗生素，患儿病情仍未见好转）；②患儿合并肺外多系统并发症，病情重（除严重肺部病变外还伴肺外多系统损害）；③病程较长（一般可＞3～4周），甚至迁延不愈，而且其中相当一部分是重症支原体肺炎[6]。RMMP发病机制迄今尚未明了，国内外文献报道提到的机制主要包括以下几点：①强烈的免疫应答反应，MP可引起机体细胞免疫和体液免疫功能紊乱，影响疾病的严重程度[7]。②由于细菌的靶位改变、主动排泄等引起大环类酯类药物耐药。③MP合并其他病原菌感染。目前发现，MP主要是与呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒、肺炎衣原体、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等病原体混合感染。另外当MP感染影响患儿的免疫功能时，机体的抗感染能力下降，一些病原菌会乘虚而入。④黏液-纤毛系统损害。RMMP患儿痰液黏稠，不易咳出；影像学多见大片渗出和不张，纤支镜下可见小气道大量痰栓形成。MP黏附在呼吸道上皮，使纤毛功能障碍。受累部位的支气管管壁肿胀，管腔堵塞、通气不畅，导致病变区域的气体吸收，局部容量减少，形成肺不张，进而使病情迁延不愈。

免疫炎症反应过强是RMPP的主要发病机制之一。糖皮质激素能够抑制sICA M-l表达，从而阻断相关的免疫学发病机制，理论上有应用指征。尽管重症MP感染时使用肾上腺糖皮质激素存在一定的争议，但临床上已经达成共识，当RMPP出现肺不张、肺间质纤维化、支气管扩张或有肺外并发症时可以应用肾上腺糖皮质激素治疗。Lee等[8]l5例重症MPP给予口服泼尼松龙治疗，剂量1mg/（kg·d），疗程3～7d，取得了较好的临床疗效。本组患儿入院后均予以甲强龙2mg/（kg·d）静滴治疗，7例患儿治疗效果良好，胸片显示炎症吸收较快，但由于病例数较少，无法评估糖皮质激素的最佳剂量、合适疗程及远期疗效。临床工作中需要进行更大样本随机双盲对照研究来逐渐解决这些问题。

RMPP的发病机制中有多种细胞因子参与，给予大剂量人血丙种球蛋白有良好的支持治疗作用。不仅能迅速提高患儿血液IgG水平，而且具有免疫替代和免疫调节的双重治疗作用，对控制病情和促进恢复有很好的辅助治疗作用。肺不张是RMPP常见的肺内并发症，对于经过积极抗感染、翻身排背、激素及人血丙种球蛋白治疗后效果不明显的患儿，主张早期行纤维支气管镜灌洗，能够明显地改善预后，对RMPP的影像学大片状阴影迅速吸收成为可能[9]。本组病例中4例患儿因治疗后胸片大片炎症吸收差，转上级医院行纤维支气管镜灌洗治疗，均恢复良好。

综上所述，笔者对RMMP的诊治体会是：①一旦确诊，应运用大环内酯类抗生素联合二代或三代头孢类抗生素积极抗感染治疗。②早期合理运用激素及丙种球蛋白支持治疗，注意监测激素的不良反应。③监测患儿胸片变化，若治疗效果欠佳，应早期行纤维支气管镜灌洗，减少肺部后遗症的发生。

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