慢性肾功能衰竭并脑出血42例临床分析

姚 键 张建军

（广东省 惠东县人民医院内科，广东 惠东 516300）

慢性肾功能衰竭可以出现全身各系统的许多并发症。脑出血是慢性肾功能衰竭患者的神经系统严重并发症之一，病死率较高，及时正确的诊断及有效的治疗可使病情好转。其治疗方法主要是治疗脑出血和血液透析治疗。14例慢性肾功能衰竭尿毒症并发脑出血的患者采用无肝素血液透析，明显提高了救治的成功率。现将我院1999年1月至2010年12月共收治42例慢性肾功能衰竭衰竭并脑出血患者进行临床分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

根据头颅CT确诊为 脑出血患者42例，其中男28例，女14例；年龄29～8l岁。全部患者入院时血清肌酐480～2230μmol/L，有22例为血液透析患者，有8例为腹膜透析患者。其中16例血液透析患者并发脑出血前接受普通肝素透析，6例接受低分子肝素血液透析，维持性血透时间4～42个月，平均18个月，每周透析1～3次（3～12 h/周）。大部分均有控制不良的高血压。其原发病为慢性肾小球肾炎23例，肾病综合征3例，狼疮性肾炎2例，糖尿病肾病5例，多囊肾2例，高血压性肾病5例，梗阻性肾病3例。

1.2 危险因素

本组患者存在一个或多个危险因素。高血压史34例，糖尿病 8例，心脏病 6例，高脂血症 34例。吸烟16例，既往有脑卒中病史者8例，其中脑出血3例，脑梗死5例。

1.3 症状与体征

抽搐10例，头晕16例，恶心、呕吐18例，意识障碍 21例，头痛22例，偏瘫31例，精神异常6例，失语12例，吞咽困难 9例，谵妄8例，反应迟钝8例。

1.4 头颅CT脑出血量3～80mL，出血部位：基底节区出血10例，顶叶出血8例，颞叶出血6例，额叶出血4例，小脑出血5例，脑干出血3例（同时侧脑皮质出血6例）。

2 治疗与转归

慢性肾功能衰竭患者入院后作头颅CT检查确诊为脑出血后，治疗按脑出血常规脱水、利尿降低颅内压，改善脑细胞代谢药物，防治感染，纠正水、电解质紊乱等对症处理。同时根据患者病情安排无肝素化血液透析治疗。5例尿毒症患者因脑出血量较大，生命体征不稳定，未能进行血液透析，结果48h内死亡。有 2例患者同时并发急性左心衰竭死亡，3例并多器官衰竭死亡。7例患者予外科锥颅血肿引流手术治疗，4例患者同时无肝素血液透析，2周内有4例死亡，3例好转。10例患者病情稳定后行无肝素血液透析治疗，症状改善，三周后复查头颅CT，出血灶吸收，好转出院。出院后改用低分子肝素透析。有8例患者对症治疗后自行出院，出院后有6例死亡（电话追踪）。9例患者按常规脑出血治疗好转出院。

3 讨 论

脑出血的最主要病因是高血压，高血压伴发脑小动脉病变，血压骤升使动脉破裂所致[1]。①慢性肾功能衰竭患者因长期存在高血压，同时慢性肾功能衰竭患者自身代谢紊乱，可加重血管硬化，且长期血液透析不仅不能使血管硬化消失，反而加重血管硬化[2]。长期血透患者由于水钠潴留，失衡综合征，小部分血浆肾素活性增高等原因可突然并持续使全身血压升高，容易并发脑出血。因此慢性肾功能衰竭患者合并高血压的治疗需要长期、足量或联合用药，使血压控制在正常范围。如果血压较高不易控制，一旦出现头痛、恶心呕吐症状应及时做头颅CT检查，从而早发现脑出血，及时治疗，抢救患者的生命。②慢性肾功能衰竭患者常存在凝血机制和血小板异常，血透患者由于长期应用肝素，血小板凝集功能明显减弱，故一旦脑出血后，其特点为出血量较多，脑水肿严重，进展迅速，对周围组织容易产生压迫，且常常破入脑室和蛛网膜下腔，内环境紊乱不易纠正，病死率较高[3]，本组死亡率达47%。③慢性肾功能衰竭患者除高血压外，同时还合并许多危险因素如血脂代谢紊乱，加速动脉粥样硬化的发展，本组80%患者存在高血脂症。④据一项调查[4]显示，高血压肾病、糖尿病肾病分别居脑血管意外原发病的第2、第3位，糖尿病肾病患者，糖、脂肪、蛋白代谢障碍，引起全身血管病变，动脉硬化。总之慢性肾功能衰竭并脑出血死亡率高，预后差，及时发现脑出血采取综合治疗，和采取无肝素血液透析可提高生活质量，延长生命。病者同时存在多种危险因素，积极治疗原发病，尤其积极控制高血压可预防脑出血。

[1] 王维治.神经病学[M].5版.北京:人民卫生出版社,2002:146.

[2] 叶任高.尿毒症的透析疗法[J].实用内科杂志,1986,6(2);189.

[3] 张弘.无肝素透析治疗尿毒症并发颅内出血16例[J].临床医学,2008,28(11):65.

[4] 黄郦,钱家麒.上海地区透析患者脑血管意外的调查[J].中华肾脏病杂志,2001,17(1):95-97.