儿童糖尿病酮症酸中毒临床分析

周昭森

（广东汕头市潮阳区人民医院，广东 汕头 515100）

儿童糖尿病是儿科较常见的内分泌疾病，对小儿生长发育和精神心理状态有很大的影响，其发病与自身免疫功能紊乱有密切关系[1]。酮症酸中毒（DKA）是小儿胰岛素依赖型糖尿病（IDDM）最常见的急性并发症和死亡原因[2]。为了提高对本病的临床认识及诊治水平，减少误诊，本文对16例DKA患儿的临床资料进行分析。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2008年1月至2010年1月期间汕头市潮阳区人民医院收治住院的DKA患儿16例，其中男9例，女7例，年龄2～13岁，平均6岁。有IDDM家族史4例，病前1～2周患上呼吸道感染5例，患流行性腮腺炎1例。临床表现：烦渴多饮多尿12例，夜尿多7例，遗尿2例，合并尿路感染2例，消瘦7例，厌食9例，头痛3例。酮症酸中毒时，均表现为不同程度的脱水，伴恶心、呕吐与憋气。有意识模糊3例，昏迷24例，4例血压下降，血糖均有升高， 有4例发生不同程度的电解质紊乱，表现为低血钾、低血钠。

1.2 实验室检查

白细胞总数（10.5～21.2） ×109，以中性粒细胞增高为主。血糖16.8～33.3 mmol/L 9例，高于33.3 mmol/L7例：pH＜7.1者3例，7.1-7.2者8例：7.2-7.3者5例；血HCO3-均降低，其中低于5 mmol/L 3例，5.0-10 .0mmol/L 7例，10.0～18.0 mmol/L6例；血钾2.63～3.35 mmol/L，血钠126～140 mmol/L；尿酮体全为阳性，其中（+）1例、（++）5例、（+++）8例、（++++）2例。

1.3 治疗方法

所有患儿入院后均开放2条静脉通道，进行液体复苏、纠正酸中毒、控制血糖治疗。补液总量按100mL/（kg/d）计算，第1h内按照20 mL/kg快速输入生理盐水，并在前8h内补足50%，其余50%在16 h内输完；血糖降至12～15mmol/L时，开始使用5%葡萄糖生理盐水输注。小剂量胰岛素0.1U/（kg/h）静脉滴注，每小时监测血糖1次；患儿神志恢复清醒、并能进食时，先予正规胰岛素皮下注射0.2～0.25U/kg，半小时后停用静脉胰岛素的输注。以后于每次进餐前30min皮下注射胰岛素，按0.5U/kg计算第一天的总量，分3～4次注射，以后根据血糖监测结果进行胰岛素用量调节。根据血气分析结果提示pH＜7.1或HC03-＜15mmol/L时即给予补充碱性溶液，整个治疗过程中严密监测生命体征，每小时测一次血糖，每2～4h测一次血气分析、电解质、尿酮体，液体复苏过程中遵循见尿补钾的原则。

2 结 果

多数患者血糖在治疗后4～24h降至17.0 mmol/L左右，患儿症状改善，1d内酸中毒得到纠正，恶心、呕消失，治疗第2d可进食，改为皮下注射胰岛素。酮体1～5 d内消失。无1例低血糖发生。16例患儿经上述处理均治愈出院，无1例死亡。

3 讨 论

儿童l型糖尿病是在人体遗传易感性基因的基础上，在外界环境因素的作用下，引起自身免疫反应，导致胰岛β细胞的损伤和破坏，DKA是1型糖尿病最常见的急性严重并发症。此病是因为机体胰岛素缺乏引起高血糖、高酮血症和代谢性酸中毒为主要改变的临床综合征。一般起病较急，感染、饮食不当、贻误诊治、胰岛素应用不当或漏用为常见诱因[3]。儿童DKA的临床表现包括：①多数有多饮、多尿、多食及体质量不增，但在婴幼儿较难发现，即使有也容易被忽略。②呼吸深快、呼气中带有烂苹果味，是糖尿病酮症酸中毒的一个重要特征，晚期可发生呼吸衰竭。③神经系统症状本组中出现烦躁、精神差、嗜睡或昏迷等意识改变的症状[4]。所以临床对不明原因的精神差等神经系统改变的患儿一定要注意排除DKA。

对于DKA的处理，首先是液体复苏，最初应给予等张的生理盐水，继之可根据电解质检测结果予以1/2张的液体，以免引起脑水肿所致的脑损伤；此外。匀速地输入液体对防治脑损害也非常重要。控制血糖是治疗DKA的关键，胰岛素是最重要的药物。DKA治疗初期，胰岛素应予微泵静脉输注，而皮下注射因酸中毒所引起的皮肤血管收缩。导致胰岛素不能很有效地吸收和利用。大量的基础研究和临床实践已证实：小剂量胰岛素是简单、安全、有效的，并可使血中胰岛素浓度恒定于100～200μU/ml，而这一血药浓度足以最大限度地抑制脂肪分解和酮体生成[5]。并具有较强的降低血糖效应，且较少引起低血钾、低血糖和脑水肿。根据相关的研究报道。本组资料中我们对患儿的血糖控制均采用此方案，取得较好的治疗效果。

此外，值得注意的是，DKA患儿酸中毒是由于酮体及乳酸大量堆积而非HC03-不足，不宜常规补碱，且补碱不能过多、过快。因补碱过多过快血pH值很快升高而脑脊液pH值仍低，易发生脑水肿；也不利于氧合血红蛋白释放氧，导致组织缺氧，加重脑水肿。碳酸氢钠仅用于pH＜7.1、高钾血症或出现心血管系统异常者。

综上所述，在治疗中要严密观察患儿病情变化，注意生命体征。监测血糖、血气分析、血电解质等各项指标，合理用药、饮食、保护重要脏器功能，才能使患儿得到良好救治。

[1]蔡振伟,贾琳琳,沈永年,等.儿童糖尿病胰岛素自身免疫性抗体检测的意义[J].临床儿科杂志,2000,18(5):263.

[2]王幼明.24例儿童糖尿病酮症酸中毒临床分析[J].安徽医学,2001,22(4):31-32.

[3 邹丽.儿童糖尿病酮症酸中毒1 6例诊治体会[J].中国医药导报,2010,7(15):165.

[4]张彦萍,潘家华.儿童糖尿病酮症酸中毒33例[J].安徽医学,2010,31(1):57-59.

[5]嵇若旭,朱晓东,王廉文,等.儿童糖尿病酮症酸中毒17例临床分析[J].中国小儿急救医学,2008,15(z1):85-87.