尿毒症血透患者的围手术期护理

曹维美

（南通市老年康复医院综合外科，江苏 南通 226001）

长期血液透析尿毒症患者，常因血液透析的需要或因外伤等其他并发症需要进行外科手术治疗，而患者全身情况差，并发症多，风险大，防止其手术并发症做好围手术期护理是外科手术治疗的关键所在[1]。我们在进行该类手术病例治疗护理时就得坚决把握好这一环节，这对增加手术成功率，减少并发症和病死率极为重要。现将护理体会介绍如下。

1 临床资料

南通市老年康复医院自2008年9月至2010年4月共收治尿毒症的手术患者104例，男性67，女性 37例，年龄为24～78岁。其中动静脉人造内瘘95例，外伤致骨折3例，外伤致胸腔积液、脾破裂各1例，肝脓肿及肝脏多发囊肿各1例，腹股沟斜疝修补1例，腮腺肿瘤1例。所有病例均为尿毒症必须长期血液透析的患者。

2 护 理

2.1 术前准备

①严密观察生命体征：患者入院后密切观察病情变化，特别是外伤患者如胸腔积液及脾破裂患者，在监测生命体征的基础上建立静脉通道，吸氧，积极补充血容量并做好备血、备皮等术前准备，如出现血压下降、面色苍白出冷汗等休克征象应立即汇报医师准备手术。对于行动静脉造瘘、腮腺肿瘤及外伤骨折患者在全面仔细检查后根据患者情况择期手术。②心理护理：长期进行血透的尿毒症患者，常担心经济情况及手术效果，术前大多出现焦虑、烦躁、恐惧等不良情绪，不配合检查与护理，外伤患者则担忧手术安全性及术后效果，护士应耐心向患者及家属解释手术的必要性和安全性，告之成功恢复的病例，以解除患者的思想顾虑，使之树立与疾病斗争的信心，从而乐于接受手术并积极配合检查治疗。③术前常规准备：动静脉造瘘及骨折患者要保持造瘘侧肢体皮肤清洁和完整，毛发过多应细心除去，防止术后感染；禁止在准备手术侧肢体行动静脉穿刺，以免引起血管神经损伤。外伤患者必须立即建立静脉通道，做好术前检查如血凝测定、交叉配血等准备。④积极控制内科疾病：尿毒症患者常伴有贫血、高血压、低蛋白血症、水电解质紊乱、代谢性酸中毒等病症，在围手术期必须遵医嘱适当补充蛋白、维持水电解质平衡，控制高血压，定时测量血压变化，贫血者适当输注红细胞混悬液、加强营养支持治疗，以保证患者顺利恢复而减少并发症的发生。⑤增加血液透析次数：尿毒症患者因其本身机体内环境的失衡，注意各项生化指标的变化，遵医嘱提前或增加血液透析次数，非急诊手术除了行动静脉造瘘手术患者外一律行无肝素血液透析最少3d以减少出血，同时观察患者有无出血现象以防意外。

2.2 术后护理

2.2.1 动静脉造瘘的护理

①内瘘术后观察血管是否通畅：术后回病房后用听诊器听诊有血管杂音，说明内瘘通畅，班班认真交接。如果杂音减弱或消失，瘘管处有明显疼痛，说明可能由于血栓形成或缝合口狭窄所致，发现问题应及早及时通知医师处理。②造瘘侧肢体的护理：术后适当抬高造瘘侧肢体以促进静脉回流，减轻肢体肿胀。禁止在内瘘侧手臂测血压、静脉输液等，内瘘侧手臂勿受压，衣服袖子要宽松，禁止侧卧于内瘘手臂侧，避免持重物，防止内瘘闭合及吻合口撕裂。③促进内瘘成熟的护理建瘘操：伤口无渗血和感染，做握拳、轻抬前臂平行运动，术后24h后，前臂和上臂呈60°上下轻摆动，必要时在造瘘口上方热敷[2]。④术后换药：手术后观察敷料是否干燥，有无渗血渗液，包扎松紧适宜，保持造瘘口皮肤清洁干燥 。⑤密切观察病情变化：尿毒症术后患者注意巡视多病房，重视患者的主诉。我科曾发生3例手术后患者神志改变，主要出现在术后24～48h。患者主要表现为兴奋，谵语，特喜欢与人交流，尤以夜间明显，或答非所问，经及时口服或静脉使用安定，使用降压药，监测血压，进行血液透析等治疗，2～3d后患者恢复正常。

2.2.2 外伤手术后的护理

①安置患者舒适体位：保持手术侧肢体功能位，胸腹腔手术全麻清醒后取半卧位，腮腺肿瘤患者取头高位，其他的以患者需要及舒适为前提。②维持生命体证平稳：保持呼吸道通畅，予以氧气吸入，心电监护，严密观察血压、心率、呼吸、血氧饱和度的变化，同时注意患者神志、面色、有无水肿、四肢末梢温度，引流液的颜色、性状等情况，准确及时记录24h出入液量，脾破裂术后进行冲洗时常用生理盐水加抗生素，注意冲洗液速度，不宜太快或太慢，以冲洗出液为淡粉色为宜，如有异常及时汇报医师。③进行及时有效的血液透析维持内环境的稳定：术中留置中心静脉导管监测容量状态，在保证机体营养，止血消炎等治疗需要的基础上尽量减少液体入量，术后第一天即行无肝素血透，连续3d，避免造成术后出血，减少体内炎症因子及代谢产物，促进机体恢复。第4天起根据患者情况逐渐调整至正常血透。④心理护理：患者术后常常担心恢复，做好术后心理护理是促进患者早日康复的必要措施。首先向患者说明手术已经成功完成，主动与患者谈心，，耐心听取患者的意见和要求，尽可能满足患者的需要，注重患者主诉，让其时时刻刻感受到医务人员的关心，消除其顾虑，增强战胜疾病的信心[3]。⑤饮食护理：胸腔手术当日禁食，术后第一天予以半流质，脾破裂术后禁食至恢复肛门排气后予以流质，腮腺肿瘤术后6h即可进食流质，以易消化低盐低脂适量优质蛋白为主，补充营养。注意少量多餐，搭配好食物，保持良好的色香味，以促进食欲，尽量减少摄入水量。⑥管道的护理：脾破裂的尿毒症患者置胃管、硅胶负压引流管等，胸腔积液术后常规放置胸腔闭式引流及硅胶负压引流管。所有管道做好标记妥善固定后要经常检查引流管有无阻塞、扭曲等情况，换药翻身活动时均应注意防止滑脱，定时挤捏，保持引流通畅，更换时严格无菌操作原则，观察并记录引流物的颜色、量和性质，注意有无出血、感染等并发症发生。⑦维持肢体功能位保持有效固定：外伤骨折手术后用钢板螺丝钉或髓内针内固定，注意观察患肢皮肤颜色、温度、有无肿胀及桡动脉、足背动脉搏动等，维持患肢良好的血液循环。⑧做好基础护理，防止感染并发症：尿毒症患者机体免疫力较差，且因临床症状不典型而容易被忽视，除遵医嘱使用对肾功能影响小的抗菌素，观察有无不良反应外，还应注意抗菌素及其他药物应用应在透析后使用，避免透析时丢失，影响治疗效果。进行换药更换引流管等操作时严格无菌原则，避免感染。2h翻身拍背一次，防止肺部感染。骨折患者则必须观察足跟、骶尾部等受压部位皮肤情况，防止压疮的发生。

3 讨 论

尿毒症长期透析患者，由于肾功能衰竭、尿毒素堆积、机体代谢紊乱，影响到身体的各种组织和器官，手术危险性比肾功能正常患者提高；但只要严格掌握手术适应证，选择恰当手术时机，同时充分做好围手术期处理，特别注意预防和处理外科并发症，治疗护理个体化，能够使患者顺利渡过手术期从而提高生活质量和生存时间。

[1]张明亮.无肝素血液透析在双上尿路结石并尿毒症患者围手术期的应用[J].中国实用医药,2010,5(27): 80-81.

[2]张弘,利春叶.尿毒症患者动静脉造瘘护理[J].现代护理,2007,6(17): 36.

[3]许际华,尹欣荣,周咏梅,等.尿毒症患者动静脉内瘘围手术期的心理干预[J].武警医学,2004,1(15): 63.