胸部损伤临床治疗分析

刁秀军

（山东省菏泽市郓城县人民医院外二科，山东 菏泽 274700）

胸部损伤多由车祸、挤压伤、摔伤和锐器伤所致，包括胸壁挫伤、裂伤、肋骨骨折、气胸、血胸、肺挫伤，常常并发合并伤如腹部损伤。胸部损伤，根据是否穿破全层胸壁包括胸膜，造成胸膜腔与外界沟通，而分为闭合性和开放性两大类。患者常出现呼吸困难、发绀、烦躁不安等症状，如抢救不及时，常威胁生命。本文回顾性分析郓城县人民医院收治的54例胸部损伤患者临床资料，旨在提高该类疾病的诊治水平，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

54例病例均为2007年6月至2010年6月到郓城县人民医院诊治的胸部损伤患者，其中男32例，女22例。年龄19～68岁，平均43.6岁。致伤原因：交通事故伤29例，挤压伤11例，锐器伤7例，坠落伤4例，其他伤3例；单纯性闭合性损伤45例，开放性损伤9例；合并肺裂伤2例，肺挫伤36例，合并肋骨骨折5例，合并双下肢骨折13例，合并腹部损伤剖腹手术21例，合并颅脑损伤9例。就诊时间在伤后15min～4d。

1.2 辅助检查

患者入院后迅速进行全面体格检查，在确保生命体征安全情况下，进行相应的辅助检查。迅速抽血检查血常规、电解质及凝血四项指标等，行胸部X线、CT、胸腹部B超检查，必要时行头颅及腹部CT检查。如果发现有胸水或腹水患者，应按照要求立即行胸穿或腹穿检查，抽取胸水或腹水，送检验科检查，以便更多了解胸腔内的损伤及复合伤情况，随时做好手术准备。

1.3 治疗方法

胸部损伤常合并肋骨骨折，应及时行胸带固定，如果发现有肺损伤和挫伤，应及时修补或肺叶切除；血气胸者，根据损伤情况，予以胸腔闭式引流或胸穿；连枷胸合并肺挫伤严重者给予呼吸机辅助呼吸，必要时予以气管切开；并给予抗休克治疗，控制补液量。根据损伤原因及时剖胸探查并止血；腹部损伤给予剖腹探查，发现肝脾破裂的及时由相关科室处理，开放性创伤者予以清创、纵隔气肿引流、剖胸探查并止血、肋骨内固定术、膈肌修补术或心脏修补。食管破裂者行可取式食管支架安置术。如合并颅脑外伤昏迷应及时转神经科处理。

2 结 果

经积极治疗本组资料54例胸部损伤患者中，治愈出院52例，治愈率96.3%；死亡2例，病死率3.7%。死亡原因：1例因多器官功能衰竭综合征（MODS）而死亡，1例死于急性呼吸窘迫综合征合并颅脑损伤。

3 讨 论

发生胸部外伤后，临床上容易造成严重的呼吸和循环功能紊乱，故早期对胸部创伤做出正确、及时的处理是提高患者治愈率、生存率的关键。其主要症状是胸痛，常位于受伤处，并有压痛，呼吸时加剧，尤以肋骨骨折者为甚。其次是呼吸困难，疼痛可使胸廓活动受限，呼吸浅快。如气管、支气管有血液或分泌物堵塞，不能咳出，或肺挫伤后产生出血、瘀血或肺水肿，则更易导致和加重缺氧和二氧化碳滞留。肺爆震伤后，多咯出泡沫样血痰，胸膜腔内大出血将引起血容量急剧下降。胸部损伤的患者大多病情较重，如果诊治不及时，可致严重后果，甚至死亡[1]。因此，对于胸外伤患者必须仔细检查，全面了解病情，并迅速做出判断，分清主次，及时治疗，发现问题及时处理，做好合并伤的诊治和并发症的预防。主要处理原则有：①肋骨骨折处理：单纯肋骨骨折可采用保守观察治疗，给予止痛，胸带固定等对症处理，预防并减少并发症的发生。多根多处肋骨骨折患者可因胸壁软化产生反常呼吸和纵隔摆动，导致呼吸循环障碍。因此，应用切开肋骨内固定，效果很好。它可能快速恢复胸廓的完整性，及时纠正反常呼吸及纵隔摆动[2]。本组资料有5例为肋骨骨折，其中3例行内固定治疗。②合并血气胸的处理： 胸外伤合并血气胸的较多，少量血胸或气胸一般不做特殊处理，但要密切观察，及时复查，必要时行胸腔闭式引流。引流后，要及时观察引流后的效果，血液及气体的引流量。对于经输血等治疗后，休克仍不能纠正，胸管引流量＞150mL/h，气体大量溢出，肺组织不能复张的患者要及时行开胸手术，以免延误抢救时机[3]。因此，及早行胸腔闭式引流，对改善呼吸循环状况，防止凝固性血胸和脓胸有重要意义。③肺挫裂伤的处理：轻度肺挫裂伤可经保守对症治疗而痊愈，严重肺挫裂可致大量出血和持续性漏气，甚至发生张力性气胸，休克多见，保守治疗往往难以治愈，应及时手术治疗，根据具体情况行肺修补、肺段或肺叶切除术。本组资料有38例发生肺裂伤或肺挫伤，其中有21例行肺修补、肺段或肺叶切除术，均取得良好的疗效。创伤性湿肺是胸部损伤中较严重的合并症，与肺和支气管直接损伤以及胸部损伤后的神经反射作用及排痰不畅等因素有密切关系。④保持呼吸道通畅：严重肺挫伤气管内有血液、渗出液及分泌物等潴留、堵塞，排痰功能减弱。鼓励或者协助清醒的患者进行有效地咳嗽、咳痰，及时清除口腔、呼吸道内痰栓、血痂及呕吐物。以减少肺不张的发生。对浮动胸壁应进行有效地胸壁外固定。有严重呼吸困难者应给予气管插管、气管切开，及时吸痰，甚至应用呼吸机。⑤及早预防急性呼吸窘迫综合征（acute respiratorydistress syndrome，ARDS）的发生，严重胸外伤常造成广泛的肺挫伤，使肺毛细血管受损、血管通透性增高，从而产生肺泡和肺间质出血和水肿。易导致ARDS的发生，其常被胸外伤及其合并伤的症状所掩盖而不易被发现，临床特征是进行性呼吸困难和顽固性低氧血症，常造成序贯性多器官功能障碍综合征，是造成患者死亡的主要原因之一[4]。尽量限制水分及晶体液输入，适量应用白蛋白、血浆、全血，早期使用呼吸机支持，ARDS一旦发生，除积极治疗原发伤外，关键是消除肺水肿和恢复萎陷及功能。本组资料有一例发生ARDS，因并发颅脑损伤而死亡。

总之，胸部损伤患者易引起多发肋骨骨折、血气胸、肺挫伤等，并引发呼吸困难和循环障碍、急性呼吸窘迫综合征等，如果处理不及时常有生命危险，应及时进行检查和救治，并严密观察病情的变化，做出正确的处理，才能提高抢救成功率。

[1]韩培金,邢振波,邵军喜,等.胸外伤治疗148例[J].临床医学,2010,30(10)： 103-104.

[2]何勇,符纯川,寇烤.胸部损伤临床治疗体会[J].黑龙江医学,2011,35(1)：35-36.

[3]胡冬煦,罗万俊,胡铁军.胸心外科诊疗手册[M].北京：人民军医出版社,2005： 2-3.

[4]何忠杰.白金十分钟-论现代抢救时间新观念与临床研究[J].中国急救医学杂志,2004,24(10)：45-46.