增生性糖尿病视网膜病变玻璃体手术治疗的疗效分析

李中凯 杨志强 张 桂

（漯河市中心医院眼科(漯河医专一附院)，河南 漯河 462000）

增生性糖尿病视网膜病变是糖尿病最严重的并发症之一，治疗严重增生性糖尿病视网膜病变（proliferative diabetic retinopathy，PDR）的唯一方法就是玻璃体切割手术联合眼内光凝，治疗可使病情稳定或视力改善。2007年2月至2010年2月，漯河市中心医院眼科采用玻璃体手术治疗增生性糖尿病视网膜病变患者40例50眼患者。现回顾性分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2007年2月至2010年2月在漯河市中心医院眼科检查确诊为增生性糖尿病视网膜病变住院并行玻璃体手术且资料完整的患者40例50眼，其中男20例27眼，女20例23眼；年龄23～78岁，平均62.5岁；糖尿病病程4～25年，增生型糖尿病视网膜病变诊断与分期按1985年全国眼底病学术会议所定标准[1]，其中Ⅳ期3例5跟，Ⅴ期10例13眼，Ⅵ期27例32眼。Ⅵ期患者中有10眼伴视网膜裂孔，4例虹膜新生血管明显眼压大30mmHg。术前视力2例光感不确切，其余光感-0.1不等。

1.2 手术方法

所有患者均采用球后局部浸润麻醉标准的经睫状体扁平部三通道玻璃体切除手术，术中合并晶体混浊者先行小切口或超声乳化摘除混浊晶状体，然后切除玻璃体积血及周边部玻璃体，彻底去除玻璃体及视网膜前新生血管膜及机化膜，再向玻璃体腔注入曲安奈德注射液进行玻璃体着色，再结合巩膜外顶压将基底部玻璃体切除。术中根据情况行部分视网膜光凝，根据玻璃体及眼底情况联合巩膜外冷凝环扎3眼，外加压8眼，注硅油32眼。术毕玻璃体腔注入3～4mg曲安奈德，在完成玻璃体切除术后仔细检查视网膜及巩膜穿刺口情况最后关闭巩膜切口、缝合球结膜术后局部给抗生素及皮质类固醇。术后随访10～36个月，平均11个月。

2 结 果

术后视力提高41眼（82%），术后视力：术后视力无光感1眼，光感1眼，指数～0.04 4眼，0.04～0.1 2l眼，0.12～0.3 13眼，0.3以上10眼。

术中术后并发症：6只眼剥膜时出现医源性视网膜裂，术中已行激光光凝封闭。剥膜时大部分都有少量出血，通过电凝止血后，均没有出现活动性出血。眼球萎缩1只眼。6只眼术后短期内眼压都有增高，经单独或联合应用降眼压药2～5周后恢复正常。术前虹膜有新生血管的4只眼手术后虹膜新生血管均消退，眼压下降。24只有晶状体眼术后白内障均有不同程度加重。32例硅油眼28例1～3个月内取出，2例网膜脱离，再次注硅油后网膜复位。4例硅油未取出，未见并发症。

3 讨 论

增生性糖尿病视网膜病变（proliferative diabeticretinopathy，PDR）是常见的致盲眼病之一，PDR严重并发症如玻璃体出血，牵拉性视网膜脱离和新生血管性青光眼是糖尿病患者失明的主要原因。玻璃体手术是治疗PDR的唯一有效治疗方法，通过玻璃体切割手术可为光凝创造条件，并能提高或保留患者的视力，从而降低失明率可以保存部分视功能和降低视力丧失的危险，合理掌握玻璃体手术的时机和适应证，术中采用必要的手术技巧方法，对治疗及预后非常关键。

对糖尿病出血经治疗不吸收或部分吸收，影响激光治疗1～3个月左右手术为宜，如果患者以前未作激光治疗的我们采取更早手术，以1个月为宜，因早期手术，较容易实现膜分离，并发症少，并能较早地完成患眼的全部激光治疗，从而终止PDR的进程。本组病例中，PDR Ⅳ期、Ⅴ期PDR患者行玻璃体切割手术后视力改善的比例为70%，与国内文献报告视力改善率70%以上相近，对PDR Ⅵ期患者虑及若不手术患眼终将失明。但术前要充分了解患者身体的一般情况，严格检查，并与患者沟通，术后经长期观察治疗，部分病例视力及并发症仍有改善。

晶状体浑浊者，根据临床技术水平，可行小切口或超声乳化白内障摘除，尽量保留晶体后囊或前囊，以减少新生血管的发生，亦有文献报道在玻璃体切除同时行保留前囊的晶状体切除，较保留后囊的方法可减少并发症，提高术后视力，对眼底情况较好，激光光凝充分的可一期植入人工晶体。

通过玻璃体手术可以清除积血、复位视网膜，可为手术的顺利完成提供条件，手术中观察眼底的清晰度高、范围广，通过顶压，极周边部的区域的光凝也不受限制，但是，由于单次过度的光凝可能会引发术后炎性反应加重、视网膜水肿、睫状体脱离、眼压升高等并发症[2]。我们的体会是术中对周边视网膜区域及病变活跃部位，如新生血管残端附近、渗出物堆积部位、血管闭塞区域实施极可能多的光凝治疗，以800～1000点为宜，玻璃体手术后，在FFA的参考下可分次完成视网膜光凝治疗。

增生性糖尿病视网膜病变包括广泛显微血管增生膜引起的牵拉性视网膜脱离和孔源性视网膜脱离，手术成功的关键是彻底清除眼内增生组织，剥除视网膜前膜，否则视网膜难以复位[3]，术中应用少量长效糖皮质激素曲安奈德玻璃体染色能清晰分辨视网膜内界膜和视网膜前膜，彻底切除玻璃体后皮质，破坏了视网膜新生血管增生的支架，从而使手术变得容易、准确和安全[4]。术后玻璃体腔少量曲安奈德的残存，有利于黄斑水肿的消退。对部分血管膜可采用睫状体平坦部四切口玻璃体切除术，第四眼内照明双手剥膜的方法缩短了膜剥离和膜切除的时间，克服单手操作的不便，确保纤维血管增生膜的完全切除，而不增加医源性视网膜裂孔的危险[5]。对一些与视盘或黄斑外网膜粘连较紧密的血管膜，为减少并发症，不一定非强行剥除，可采取部分剪短，解除其牵拉，松解即可。

玻璃体腔填充硅油是PDR玻璃体切除术后再出血的保护性因素[6]，依靠硅油的机械止血顶压作用，减少术后再出血及视网膜脱离的可能，同时透明的硅油亦不影响术后眼底的观察及眼底全视网膜光凝，对一部分硅油依赖眼或视功能较差者，可选择长期硅油眼内保留，以保存残存视功能。

总之，手术只能挽救患者的部分视力，早期发现糖尿病视网膜病变，及时采取综合有效的治疗才是挽救及保持视力的关键。

[1]全国眼底病协作组.糖尿病视网膜病变分期标准[J].中华眼科杂志,1985,21(2)：113-115.

[2]孙心铨,王燕琪,敖丽君,等.激光全视网膜光凝术激光量和疗效的临床分析[J].中华眼底病,1997,13(4)：195-196.

[3]刘晓,郭涛,高声娣.玻璃体切除联合白内障手术治疗增生性糖尿病视网膜病变[J].眼外伤职业眼病杂志,2009,31(7)：502-505.

[4]孟浩,惠延年.染色玻璃体切除术[J].国外医学眼科分册,2005,29(5)：289-291.

[5]卢铁,游浩凌.玻璃体手术治疗增殖性糖尿病视网膜病变[J].中国实用眼科杂志,2008,26(10)：1092-1093.

[6]滕贺,李筱荣.增殖性糖尿病视网膜病变玻璃体切除术后再出血的相关危险因素分析[J].眼外伤职业眼病杂志,2009,31(3)：189-191.