生物羊膜移植治疗外伤性鼓膜穿孔16例护理体会

罗晓艳 罗敏娴

（四川省峨眉山市人民医院眼耳鼻喉科，四川 峨眉山 614200）

鼓膜穿孔是一种常见病，外伤性鼓膜穿孔在临床中亦常遇见。2007年6月至2010年6月间，我科用生物羊膜移植修补外伤性鼓膜穿孔16例，经观察3年，鼓膜修补成功，效果满意。

1 临床资料

16例患者中，男10例，女6例，年龄14～42岁，损伤原因13例因掌击外耳所致，3例因掏耳时不慎戳穿鼓膜。电测听检查伤耳听力气导损失在20dB以内[1]，穿孔为圆形、椭圆形、裂缝形，直径或长径2～4mm。

2 结 果

16例外伤性鼓膜穿孔行生物羊膜修补鼓膜成功率100%，听力恢复，出院时听力（气导）恢复到10dB以内，1例一年复查，听力恢复到5-10dB。3年回访，患者满意。

3 护 理

3.1 术前护理

外伤性鼓膜穿孔的患者起病突然，无心理适应期，患者易出现烦躁焦虑，恐惧心理重，尤其是年轻人担心治疗效果欠佳，影响以后生活质量，还有的担心经济问题。因此要热情接待患者，积极主动跟患者讲解此种疾病的治疗方法和治疗效果的实例，关心和体谅患者，让患者有信任感和安全感，以缓解患者的焦虑恐惧心理。

3.1.2 体 位

对外伤后有出血的患者，让患者采取患侧卧位或平卧位头偏向患侧，因外耳道细小弯曲，鼓膜与外耳道上壁成140°钝角[2]。不能堵住外耳道，让血液或少许渗液自然流出，用消毒棉签抹去，以免血液或渗液通过鼓膜穿孔处流入鼓室，增加感染机会，给治疗造成更大难度。

3.1.3 疼 痛

疼痛剧烈时可给患者适量的镇静剂或止痛药物，如氯诺昔康等，以减轻疼痛。

(1)由于外出非农就业的劳动力，尤其是占比最大的男性劳动力在农地转出之前就已经进行了非农迁移，而农地转出之后所释放的家庭劳动力(绝大部分为女性劳动力)更加倾向于本地非农就业，从而使得农地转出对家庭全体成员和男女成员各自的非农就业时间均有显著正向影响。(2)但在细分就业区域之后，农地转出的作用呈现出了显著的异质性，农地转出依旧会显著正向影响农户全员及男女成员各自的本地非农就业时间，但对农户全体成员及男女成员各自的外出非农就业劳均时间的影响则均未通过显著性检验。

3.1.4 术前准备

协助患者进行各项术前检查，如血常规、血糖、出凝血时间、心电图、胸片等。观察伤后穿孔鼓膜出血及水肿情况，若无继续出血，水肿不明显，在伤后2～3d内做好生命体征监测，用抗生素。手术野皮肤准备，特别是注意耳廓内及耳廓周围污垢的清洗和毛发的刮除，避免感染。

3.1.5 术前用药及麻醉

术前可适当给与镇静剂或止痛药物，尤其是儿童。均可采用2%丁卡因棉片覆于穿孔鼓膜处作表面麻醉，麻醉时间约15～20min。

3.2 术中护理

3.2.1 物品准备

着装整齐，准备好常规耳内镜及其显微手术器械，功能完好，准备好生物羊膜，医用胶及常规手术用具。

3.2.2 手术过程

麻醉成功后用75%棉签消毒外耳道及鼓膜，将生理盐水浸泡羊膜复苏5min，厚度为0.1～0.3mm，将其基底膜（凸面）对折叠平，生物羊膜上、下两面均为黏膜面（凹面），然后再将长端凹面对折叠平，对折面可涂少许生物胶，以便相互黏合，此时羊膜厚度一般可达0.5-1.2mm，不容易发生卷曲（单层容易发生卷曲），再根据鼓膜穿孔大小将生物羊膜平贴于穿孔鼓膜上将穿孔封闭，再用医用生物胶涂于羊膜周缘与鼓膜相接触处，使其黏于鼓膜上，外耳道不需任何支撑物。手术完毕，送患者回病房。

3.3 术后护理

3.3.1 一般护理

生命体征常规监测，特别是体温，有异常时及时通知医师。正确执行医嘱。

3.3.2 渗液观察

术后让患者患侧卧位或平卧位头偏向患侧，使其少量的渗液自然流出。观察渗液的性质、量、颜色，一般术后一天为少许淡黄色，如有异常及时与医师沟通。

3.3.3 活动指导

指导患者不能剧烈活动，不能大声说话，避免受凉后打喷嚏或者咳嗽。教会患者打喷嚏时用舌尖顶住上腭以减轻气流对鼓膜的冲击；如有痰液，咳嗽时只能轻轻咯出，不能用力；术耳不能用手搓揉，不能碰击硬重物体。

3.3.4 饮 食

进清淡温凉软食，避免进食过硬食物，以免用力咀嚼而影响鼓膜。

3.3.5 听力检测

术后患者有明显的听力恢复，随着手术后时间的推移，药物的应用，水肿的消退，听力逐渐恢复到正常，或接近正常水平。术后7-14d无其他异常，可以电测听复查后出院。

3.3.6 出院指导

指导患者办理出院手续，出院后一月内限制活动量，保持耳道清洁干燥，不要用手搓挖术耳，勿受凉，避免剧烈咳嗽，不要食用过硬的食物，一月、三月、六月、一年复查听力。

4 讨 论

4.1 外伤性鼓膜穿孔自行愈合多为内陷粘连瘢痕愈合，主要是因为穿孔后，其残余鼓膜的上皮无法越过穿孔与对面鼓膜上皮相连接，故很难自行将鼓膜进行修复。如果我们能在鼓膜处采用移植组织起到支架或桥梁作用，以利于残余鼓膜的鳞状上皮及黏膜沿其迅速生长愈合，形成新鼓膜。

4.2 生物羊膜具有无排异反应，可促进上皮愈合，减轻局部发生反应和血管化，抑制瘢痕增长等优点，这对新鼓膜的生长有很大的帮助。手术时机应尽早（伤后2-3天）进行，主要是防止残余鼓膜的上皮生长，封闭鼓膜伤口创缘，导致生物羊膜贴补后上皮不再沿羊膜支架向前生长，以致修补失败。

4.3 由于手术中采用医用胶，使手术步骤更简单。医用胶黏附效果好，手术后不用担心移植物脱落，且外耳道内也不需要任何支撑物，可保持外耳道及鼓膜表面清洁度，同时由于移植羊膜表面及其周缘覆盖了一层医用胶，还可有效的防止术后感染。医用胶一般经2-4周可自行降解，若经2-4周未脱落，可滴用抗生素滴耳液帮助其软化降解脱落，故出院指导时要让患者一月时来院复查。

经16例的修补，观察1年，最长3年多，新鼓膜生长好，与好耳鼓膜相比较无明显差别，效果满意，方法简单，材料方便，价格便宜，护理难度不大，值得临床中推广。

[1]李彦,田兴德,凃德根,等.经鼓膜鼓室内注射类固醇治疗突发性感音神经性耳聋[J].中华现代眼耳鼻喉科杂志,2008,5(3)：225.

[2]姜泗长,顾瑞,王正敏.耳科学[M].2版.上海：上海科学技术出版社,2002：470-516.