两种麻醉方法在老龄患者下肢骨折手术的应用比较

张 宇

（郑州市骨科医院，河南 郑州 450052）

股骨颈、股骨头骨折作为老龄患者常见的多发病之一。针对这些年来仪器设备、诊疗技术及患者的要求，在对老龄患者股骨颈、股骨头骨折进行治疗中一般都予以手术进行治疗[1]。但老年人一般存在多种并发疾病，在麻醉处理上一定要慎重的对待，因此本文通过选择郑州市骨科医院2009年2月至2010年5月收治的30例择期行下肢骨科手术的老龄患者采用硬膜外麻醉（CEA）和腰-硬联合麻醉（CSEA）进行处理，并将两种麻醉方法的效果进行比较研究，分析如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

共30例择期行下肢骨科手术的老龄患者，其中男13例，女17例，年龄59～88岁，中位年龄（75±12）岁，心功能Ⅰ～Ⅲ级，ASAⅠ～Ⅳ级，许多患者至少合并冠心病、高血压、卒中、心律失常、贫血、糖尿病、COPD、低蛋白血症等疾病中的一种。术前一部分患者经检查显示存在异常肺部X线片、ECG、肝肾功能及电解质。采取双盲法随机将其分为Ⅰ组（CEA组）和Ⅱ组（CSEA组），各组15例。其中Ⅰ组男6例，女9例，年龄61～88岁，中位年龄（73±14）岁，中位体质量为（52.0±10.1）kg，中位身高为（159.5±13.9）cm。Ⅱ组男7例，女8例，年龄59～86岁，中位年龄（72±15）岁，中位体质量为（54.1±10.3）kg，中位身高为（161.2±12.7）cm。两组术者在临床一般资料上差异不明显（P＞0.05）。准备对患者行人工全髋关节置换术、人工股骨头置换术、胫骨内固定术，膝关节手术、股骨粗隆内固定术等手术。

1.2 麻醉学方法

麻醉前30 min全部患者都予以肌内注射0.1g苯巴比妥钠。患者到达手术室后开放其静脉通路，采用多功能监护仪监控进行脉搏、心率（HR）、血压（BP）及血氧饱和度（SaO2）等数值的监测。在术中要使血氧保持正常及血压持续稳定得到保证。Ⅱ组对L2～3或L3～4椎间隙进行穿刺，成功穿刺硬膜外后，使用25G腰穿针插入，视脑脊液流出后，慢慢对术者注入1.5～2mL腰麻药物（2mL 0.75%布比卡因+1mL 10%葡萄糖的混合物），然后腰穿针退出，置入头侧硬膜外导管3cm进行备用，同时予术者平卧对麻醉平面进行测试。如未达到手术要求的平面，可根据情况在向硬膜外导管内注入3～5mL 0.375%罗哌卡因+1.0%利多卡因的混合液。Ⅰ组常规取L2～3或L3～4椎间隙进行硬膜外穿刺麻醉，在头侧置管3cm，予以0.375%罗哌卡因+1.0%利多卡因的混合液，术者取平卧位后视麻醉平面情况追加以维持麻醉。术中输液用林格氏液、聚明胶肽，半髋及全髋手术均输血，常规吸氧。

1.3 术者指标观察

全部术者局麻药的注入时间起开始对麻醉显效及运动阻滞进行观察，对阻滞平面至注药后20min和Ⅱ组硬膜外注药后阻滞平面变化进行测试。患者下肢麻醉时出现发麻发热情况为显效[2]，以Bromage运动评分法来对运动阻滞时间进行计分（屈踝关节不能屈曲为3分，腿部不能屈曲为2分，腿伸直不能抬起为1分，没有运动阻滞为0分）。所有术者在手术过程中对呼吸、脉搏、血压、心电图（ECG）及血氧饱和度（SaO2）进行监测记录。在术者中存在阻滞平面和术中术后出现尿潴留、低血压、腰痛、头痛等不良反应，术者比麻醉前血压低1/5的为低血压，需采取处理。

1.4 统计学分析

所有数据采用SPSS13.0统计学软件进行统计学分析，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验。

2 结 果

通过记录观察，Ⅰ、Ⅱ组的麻醉起效时间、运动阻滞起效时间、麻醉用药量及阻滞完全比例分别为（5.6±2.0）min和（1.3±0.5）min，（16.1±1.9）min和（5.7±1.5）min，（6.9±3.1）mL和（2.1±0.3）mL，80%和100%。由此可见，Ⅱ组的麻醉起效时间、运动阻滞起效时间及麻醉药用量少于Ⅰ组，具有明显的差异（P＜0.05）。同时，在镇痛效果中，Ⅰ、Ⅱ组的患者评价分别为：效果很好为5例和13例，基本满意7例和2例，感觉有明显痛感为3例和0例。可见，在镇痛质量上，Ⅱ组明显比Ⅰ组评价好（P＜0.05）。而两组术者在阻滞平面和麻醉后患者发生低血压的比例差异不显著（P＞0.05）。

3 讨 论

在针对下肢骨折患者的手术上，一般都在麻醉上予以连续硬膜外麻醉，一般会出现阻滞不完全，局麻药使用量较大，通常还要对术者予以氯胺酮或度冷丁等其他药物，从而干扰了呼吸及循环，使术者围手术期的危险增大。国内有文献报道显示[3]，高龄术者一般不会可腰麻局麻，与其可能存在较差的心血管代偿能力有很大关系。一般只对腰麻予以药量较大，在平面范围扩散既广又快，严重的干扰了循环系统，同时老龄患者在心血管调节方面比年轻人较差，特别是有心功能不全患者不能耐受的循环波动情况，然而采取药量减少又无法到手术需求的镇痛效果。一般只采取硬膜外麻醉诱导的时间较长，使之镇痛效果不能迅速达到，而且还可出现阻滞不全。腰-硬联合麻醉使腰麻和硬膜外进行阻滞麻醉的双重效果得到很好的发挥，对术者的麻醉能控制的很好，在麻醉起效及运动阻滞起效时间短，且用药量较少。国外有文献报道称[4,5]可对腰麻药量进行减少并少量分次予以术者硬膜外注入，从而可以有效的控制阻滞麻醉平面，也不会造成较大的血压变动。特别是对高龄肥胖的术者可适当的对腰麻药物进行减少，从而使麻醉平面低于T10。本文研究可以看出，腰-硬联合阻滞麻醉和硬膜外阻滞麻醉相比，低血压发生率和阻滞平面差异不具备显著性，但腰-硬联合阻滞麻醉使术者的镇痛及肌松情况更加有效，而且Ⅱ组的麻醉起效和运动阻滞起效时间都短于Ⅰ组。但腰-硬联合阻滞麻醉可能会造成术者头痛、循环和呼吸抑制、硬膜外导管误入蛛网膜下腔等情况，所以，在术者的麻醉中需对其生命体征进行严密观察，如出现异常需紧急对其采取措施，防止其他意外情况发生。一般术中应及时对硬膜外腔用药进行补充，造成硬膜外腔一个正压环境，使麻醉后术者出现头痛尽量避免。

总之，腰-硬联合阻滞麻醉在老龄下肢骨科手术术者的应用中麻醉起效和运动阻滞起效快、用药量少、镇痛效果明显，患者满意度高等特点，同时，要求临床工作者熟练手术适应证，对患者生命体征进行加强监护，腰-硬联合阻滞麻醉在老龄患者的骨科手术中有较大的优越性，值得推广。

[1] 林慧卿.腰麻硬膜外联合麻醉在下肢骨科手术中的应用(附40例分析)[J].福建医药杂志,2007,29(4):32-33.

[2] 吴继华.硬-腰联合麻醉在老年下肢骨科手术中的应用[J].广西医学,2007,29(6):922-923.

[3] 季称心,王占强,田永富.腰麻-硬膜外联合麻醉在小儿下肢骨科手术中的应用[J].包头医学,2003,27(4):4-5.

[4] 尹卫娟.腰硬联合麻醉在老年下肢骨科手术中的应用[J].现代中西医结合杂志,2009,18(23):2827.

[5] 俞利忠.腰-硬膜外联合麻醉在老年人下肢骨科手术中的应用[J].右江民族医学院学报,2009,31(5):828-829.