冠状动脉内心电图ST段的改变在经皮冠状动脉介入治疗相关心肌损伤早期识别中的临床价值

王学忠，杨志健，王岳松，章 萍，方永华，李吾枝

1南京医科大学 第一附属医院心脏科，南京 210029

2安徽省马鞍山市人民医院心脏科，安徽 马鞍山 243000

经皮冠状动脉介入治疗 (percutaneous coronary intervention，PCI)相关的心肌梗死正引起临床研究人员的广泛关注，术中如何及时有效地识别心肌损伤，如何采取相应的干预措施以预防和减轻PCI相关的心肌损伤所带来的不良后果，成为目前研究的热点。国外小样本临床研究显示，观察PCI过程中冠状动脉内心电图ST段抬高能快速识别术中的心肌损伤，但需要更多的临床观察进一步验证其临床价值［1-3］，而国内相关报道较少。本研究通过描记PCI患者冠状动脉内心电图，观察冠状动脉内心电图在PCI过程中的变化，并分析其与心肌损伤标志物间的相关性，探讨冠状动脉内心电图对诊断PCI相关的微小面积心肌损伤的特异性和敏感性，评价冠状动脉内心电图变化在PCI术中早期识别心肌损伤中的临床价值。

对象和方法

对象及分组 选取2006年4月至2009年2月我院接受择期PCI治疗的冠心病患者86例，其中男性58例、女性28例，年龄38～75岁，平均 (54.5±10.2)岁。入选条件:(1)接受单支血管PCI患者;(2)术前肌酸激酶心肌同功酶 (creatine kinase-myoglobin，CK-MB)及心肌钙蛋白T(cardiac troponin T，cTnT)值正常的不稳定型心绞痛患者，在近48 h内未发作心绞痛;(3)PCI手术顺利，得到理想效果，包括目标血管心肌梗塞溶栓治疗 (thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)，血流3级，残余狭窄≤20%，未出现主要侧支 (＞1.5 mm)闭塞或明显的远端栓塞。术前酶学升高的不稳定型心绞痛和急性心肌梗死恢复期心肌酶学未恢复正常患者，心电图提示室内传导阻滞或室性逸搏、心房纤颤患者，以及存在手术并发症 (包括慢血流或无复流、支架内血栓、急性冠脉闭塞、冠脉穿孔)的患者均不入选。依据冠状动脉内心电图ST段改变分为PCI术中发现有意义的冠状动脉内心电图变化组 (变化组)和未见有意义的冠状动脉内心电图变化组 (对照组)。

心肌损伤标志物检测 术后8和24 h分别抽取血样，测定cTnT、CK-MB。心肌损伤标准参照2007年全球PCI相关的心肌梗死定义标准［4］:即肌钙蛋白正常行PCI的患者，生物标志物升高超过正常上限的99百分位值提示心肌梗死。按照习用裁定，生物标志物升高超过正常上限的3倍定为经PCI相关的心肌梗死。

PCI手术方法 均经股动脉路径完成，球囊扩张及支架置入均按照标准临床操作进行。术前3d即开始药物治疗，包括拜阿司匹林、氯吡格雷以及他汀类等药物;手术开始时静脉应用总量为100 U/kg的肝素;术中常规推注硝酸甘油200μg。

PCI手术完成时，对目标血管中顺行血流进行TIMI分级。造影数据由与本研究无关的工作人员采用自动边缘探测系统进行定量分析。微小侧支血管闭塞的标准为侧支管径＜1.5 mm的血管TIMI血流＜3级，且术前血流正常。记录球囊的数量、扩张时间以及累计扩张时间。多个支架置入的患者中，总的支架长度通过累加每个支架长度获得。

冠状动脉内、体表心电图的记录和分析 将冠状动脉内导丝远端送至病变冠状动脉狭窄处远端，导丝末端通过自制鳄鱼夹与胸前导联V6相连接，由此记录冠状动脉内心电图 (患者PCI术前和最后1次球囊扩张后2 min时各记录1次)。冠状动脉内心电图与体表心电图Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、aVR、aVL、V1、V3、V5导联同步记录在24导电生理仪屏幕上。PCI术中同步记录非球囊扩张时的冠状动脉内心电图及体表心电图，观察ST-T改变，测算以PR段为参照，以J点后40 ms处ST段的改变为标准，冠状动脉内心电图的ST段改变＞0.1 mV作为PCI过程中出现微小心肌损伤的诊断标准［1］。

统计学处理 使用SPSS 11.0统计软件进行统计分析。运用K-S检验证明数据常态，连续性数据用均数±标准差表示。使用t检验检验不同组之间的差异;变量间的发生率差异用χ2检验计算，必要时加用Fisher精确测试。P＜0.05为差异具有统计学意义。

结 果

一般情况 入选接受择期PCI治疗单支血管的86例冠心病患者手术均获得成功。其中30例 (35%)PCI术中出现有意义的冠脉内心电图ST段变化 (变化组)，而仅5例表现体表心电图ST段抬高 (6%)，其余56例 (65%)未见有意义的冠脉内心电图变化(对照组)及体表心电图改变。冠脉内心电图与体表心电图异常发生率差异具有统计学意义 (χ2=29.1，P＜0.05)。两组年龄、性别、心脏功能、植入支架类型 (包括金属裸支架和雷霉素药物涂层支架)、术前和术后TIMI血流分级以及基本冠心病危险因子(包括吸烟、糖尿病、高血压、高血脂)比较差异无统计学意义 (P＞0.05)。术后4周内变化组出现5例 (17%)心绞痛和3例 (13%)心力衰竭，分别较对照组发生率高 (χ2分别为6.7、5.8，P均 ＜0.05)。

术后cTnT、CK-MB比较 86例患者中35例(41%)术后检测出cTnT阳性、7例 (8%)CK-MB阳性。其中变化组27例 (90%)cTnT阳性、7例(23%)CK-MB阳性，而对照组8例 (14%)cTnT阳性、无CK-MB阳性，两组比较差异具有统计学意义 (χ2值分别为46.4、14.2，P均 ＜0.01)，变化组术中有5例 (17%)观察到微小冠状动脉闭塞，而对照组术中均未发现微小冠状动脉闭塞，两组比较差异具有统计学意义 (χ2=9.9，P＜0.01)。

有意义的冠脉内心电图改变对预测心肌损伤的预测价值 以术后cTnT阳性作为心肌损伤的金标准，评价冠脉内心电图的临床预测心肌损伤的价值。有意义的冠脉内心电图改变对预测心肌损伤的敏感性为77%，特异性为94%，其阳性预测值和阴性预测值分别为90%、86%，平均诊断价值为87%。

讨 论

研究显示，在多数PCI成功的患者仍然可以观察到PCI围手术期心脏生物标志物的升高，发生可能无症状的心肌微小梗死，并且影响患者远期预后，增加死亡率［5-6］。其机制可能与治疗段发出的边支血管血流受损、斑块碎屑栓塞远端微小动脉以及血小板的聚集和活化有关。本研究86例心肌损伤标志物正常的冠心病患者，PCI术后CK-MB、cTnT异常升高的病例分别占8%和41%，与文献报道［7-8］类似。由于CK-MB作为心肌损伤标志物敏感性不足，所以本研究采用cTnT作为判断心肌损伤的指标。

由于PCI相关的心肌梗死主要是通过术后检测心肌损伤标志物来定义的，不可避免存在缺陷，即系回顾性，不能在术中即刻诊断，而目前观察术中有无心肌损伤多通过患者有无胸痛症状、体表心电图及造影血流分级来判定，但均缺乏足够的敏感性，特别是微小心肌梗死，从而不能为术中、术后是否需要及时采取干预措施提供临床依据。根据指南，cTnT超过正常值3倍的患者应按照心肌梗死治疗，并需要更久的观察时间和标准的心肌梗死处理［4］，术后心肌标志物的数值直接影响早期处理的策略以及院外治疗策略。因此，寻求一项能够早期预测手术相关心肌损伤的诊断手段具有重要的临床实用价值。

冠状动脉内心电图是通过导引导丝末端记录到的一种心电信号，冠脉内电极的位点在心外膜，与体表电极相比大大缩短了与心肌间的距离，因此，冠状动脉内心电图与体表心电图相比具有更高的敏感性，可能更有效地反映心肌微小的电活动变化。本研究30例PCI术中发现有意义的冠状动脉内心电图改变，但术中体表心电图出现ST段抬高仅5例(6%)，两者差异具有统计学意义，提示在PCI过程中直接记录的冠状动脉内心电图在预测局部心肌损伤方面更为敏感。

Balian等［1］对108例择期PCI患者术中记录的冠状动脉内心电图ST-T的变化进行评价，结果显示冠状动脉内心电图的ST改变对预测心肌损伤的敏感性为74%，特异性为95%，阳性率及阴性率分别为93%和81%。Tadayuki等［3］对339例接受 PCI治疗患者的冠状动脉内心电图ST段变化患者进行了回归分析，结果显示冠状动脉内心电图ST段变化是PCI治疗中心肌损伤的独立预后变量。本研究显示，30例冠状动脉内心电图变化组患者中27例 (90%)术后发现存在心肌损伤，术中5例 (17%)观察微小冠状动脉闭塞;而无变化组患者中术后仅8例(14%)发现cTnT升高，术中均未发现微小冠状动脉闭塞，两组差异具有统计学意义。同时，有意义的冠状动脉内心电图变化对预测心肌损伤的敏感性为77%，特异性为94%，其阳性预测值和阴性预测值分别为90%和86%，平均诊断价值为87%。与Balian等［1］研究的结论类似，提示冠状动脉内心电图改变对预测心肌标志物释放具有良好的敏感性和特异性，能够准确预测PCI术中微小的心肌损伤，可能为PCI术中心肌损伤的一个更便捷、更敏感的监测方法。

有研究表明，随访中发生的主要不良事件和冠状动脉内心电图变化之间存在着显著的关联，且趋向于为更多主要冠心病事件的独立变量［1］。本研究4周内的随访显示，冠状动脉内心电图变化组术后5例发生心绞痛症状和3例出现胸闷、气短等心力衰竭表现，而无变化组未观察到不良事件发生。关于冠状动脉内心电图ST段改变和PCI患者长期预后之间的关系以及对远期不良事件的预测价值尚有待进一步观察。PCI术后冠状动脉内心电图ST段的改变能够提高对PCI术中心肌损伤的早期识别，以便及时采取有效的防治措施，如术中使用Ⅱa/Ⅲb受体拮抗剂，术后延长低分子肝素的使用时间，以降低PCI相关的心肌梗死发生和改善预后。

综上，冠状动脉内心电图ST段改变能够准确预测PCI术中心肌损伤，可以就正在发生的心肌损害提供迅速和便宜的识别手段，可作为PCI相关的心肌梗死诊断的重要依据。

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